Jour : 21 septembre 2013

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Haro sur les NACOs

Sale temps pour les NAC(O)s en cette saison…

Les nouveaux anticoagulants n’ont pas la cote.

En peu de temps, ils ont essuyé plusieurs bourrasques:

Hop, attendez, le SJBM, c’est une nouvelle agence de surveillance du médicament!?

En fait, non, il s’agit du Syndicat des Jeunes Biologistes Médicaux qui s’inquiète de l’explosion de la prescription des NACs (57% des nouvelles prescriptions d’anticoagulants oraux sur le dernier trimestre 2012: source ici, pages 118-122).

Le SJBM s’alarme dans sa lettre ouverte du nombre croissant d’accidents liés à l’utilisation des NACs et n’hésite pas à parler d’une nouvelle affaire Médiator®.

Et en effet, quand on regarde le graphique ci-dessous (page 119 du document source mis en lien), on constate sans aucune équivoque que le nombre d’incidents liés à l’utilisation des NACs suit la courbe de leur prescription.

Encore plus probant, avant la mise sur le marché du premier NAC (18/03/2008 pour le Pradaxa®-dabigatran-), les autorités sanitaires n’ont apparemment recensé aucun incident lié à leur utilisation.

incidents NACsStupéfiant!

C’est donc bien une nouvelle affaire Médiator® Penitenziagite!

sitesjbmPenitenziagite! 

Mais que font les autorités sanitaires!

Et bien, les autorités sanitaires ont pris de leur temps pour répondre au SJBM et ont publié un rapport de surveillance des NACs le 20/09/13. Avant l’affaire du Mediator® Penitenziagite!, drapées dans leur munificence, elles auraient superbement méprisé ce communiqué. On ne peut pas enlever cela aux Laboratoires Servier, ils ont beaucoup œuvré à l’accessibilité des autorités sanitaires.

On craint que des patients, inquiets, arrêtent leur traitement…

Magnifique.

Les NACs ne sont certainement pas les merveilleuses molécules que l’on nous a tant vantées. Les AVK restent encore pour moi la référence (ça tombe bien, je suis en phase avec les autorités sanitaires, mais je n’ai jamais été un rebelle dans l’âme).

Elles sont très chères, pour un rapport risque/bénéfice médiocre et contrasté.

synthèseNACNéanmoins, aucune des études pivots n’a mis en évidence de sur-risque de saignement.

Et dans la vraie vie, me direz-vous?

Le 4 avril 2013, une courte communication de la FDA, parue dans le NEJM a fait le point sur les incidents liés à la prescription du Pradaxa® (dabigatran) en post-AMM (dans la vraie vie, donc). Malgré la tendance à reporter plus fréquemment un saignement lié à l’utilisation d’une nouvelle molécule comme le dabigatran qu’à un bon vieux AVK, la FDA n’a pas mis en évidence de sur-risque de saignement.

Mais peut-être qu’ils n’ont pas entendu parler de l’affaire du Médiator® Penitenziagite! à la FDA?

Donc à mon avis beaucoup de bruit nuisible pour rien.

Mais qu’est-ce qui a bien pu tant affoler les jeunes biologistes?

Le QDM évoque perfidement une première explication, vite balayée par le SJBM:

Interrogé par « le Quotidien », les biologistes se défendent vivement de toute intention mercantile : il ne s’agit pas de rattraper un « marché » des INR qui pourrait leur échapper pour des molécules qui ne demandent aucun suivi biologique. « Nous étions réjouis de l’arrivée de ces nouvelles molécules qui sont vraiment novatrices et qui peuvent rendre service aux patients, affirme le Dr Nenninger, c’est à notre avis un véritable progrès pour les patients. D’ailleurs nous aurions pu y trouver des avantages, car un suivi biologique spécifique fera appel à de nouvelles technologies qui, si elles voient le jour, seront très certainement mieux prises en charge que les INR. »

Si c’est la perte des INR qui inquiète sourdement les jeunes biologistes, il n’y a en effet pas de quoi s’affoler, puisque, comme l’a très bien dit l’ami néphro, les NACs, anticoagulants qu’on ne surveille pas, vont probablement générer in fine des tests qui seront vraisemblablement très onéreux.

Il n’y a donc plus qu’à attendre et à faire le dos rond en attendant l’Eldorado post-INR. Enfin, pas trop quand même, car le Bic bleu que se partagent apparemment les membres du SJBM commence à être bien vide (le Président est de toute évidence le seul qui ne soit pas concerné par les restrictions sur les cartouches d’encre bleu/nuit, quelle magnifique signature, en passant).

lettresjbm

En fait, ce qui a inquiété le SJBM est qu’ils ont eu aucune information et qu’il leur faut faire de la biblio:

Aussi étonnant que cela puisse paraître, la profession n’a reçu aucune information spécifique au moment de l’arrivée de cette nouvelle classe, ni de la part des autorités de tutelles, ni de celle des industriels qui commercialisent ces molécules. « Nous n’avons pas d’équivalent de la visite médicale, ni de cessions de formation » regrette le Dr Nenninger. « Il m’arrive d’ailleurs à l’occasion de faire de la bibliographie pour certains de mes confrères, précise le Dr Nenninger. Sur Twitter, vous pouvez lire les échanges entre confrères face à cette désinformation. »

Non, mais vous vous rendez compte! Se former! Aller à la recherche d’infos alors qu’on sort tout juste de la fac où l’on nous apprend tout une fois pour toutes!

Pas de visite médicale qui puisse les informer de façon impartiale et équilibrée au cours d’un resto convivial! Comme ils doivent nous envier!

Les informer sur quoi, à propos, puisqu’il n’y a encore aucun test de surveillance commercialisé?

On a bien fait des dosages d’anti Xa, pour voir, mais apparemment, ça n’apporte rien:

Pourtant les situations concrètes existent. Lorsqu’un patient par erreur prend une posologie inadéquate et que le contexte clinique fait évoquer un surdosage, il n’y aucune moyen biologique de le prouver, en ville : « Comme ce sont des inhibiteurs Xa ou IIa, nous pensions qu’en mesurant l’activité anti Xa ou anti IIa nous pourrions apporter une réponse biologique au risque de surdosage. Même pas, ce n’est pas fiable. Ca ne marche pas, le dosage ne veut rien dire » insiste le Dr Nenninger.

Et doser la B12, ça marcherait pas?

Quelle solution pragmatique propose le SJBM pour éviter un nouveau scandale Mediator®, Penitenziagite! ?

Le Syn­di­cat des Jeunes Bio­lo­gistes Médi­caux (SJBM) sou­haite donc aler­ter le minis­tère de la Santé et l’interroger sur les mesures de santé publique et de sécu­rité sani­taire à prendre d’urgence afin d’éviter tout pro­chain scan­dale du médi­ca­ment, et notam­ment sur l’intérêt d’inscrire les NACOs sur la liste des médi­ca­ments à pres­crip­tion d’exception (ces nou­veaux anti­coa­gu­lants pré­sentent néan­moins un inté­rêt comme alter­na­tive au trai­te­ment par AVK en cas de contre-indication ou lorsque le contrôle de l’anticoagulation est impos­sible) afin que toute ins­tau­ra­tion de trai­te­ment soit médi­ca­le­ment jus­ti­fiée et qu’un recul suf­fi­sant sur ces nou­veaux trai­te­ments anti­coa­gu­lants et les acci­dents liés soit per­mis.

Inscrire les NACs sur la liste des médicaments à prescription d’exception?

Qui pourrait les prescrire?

Nous, les cardiologues, éventuellement hospitaliers,  je présume?

C’est ballot car la CNAMTS souligne que les prescriptions des NACs émanent beaucoup des hôpitaux et énormément des cardiologues libéraux, ceux sur qui la pression de l’industrie pharmaceutique s’exerce le plus:

Or, les résultats préliminaires d’un travail réalisé par la CNAMTS montre pourtant que, sur le dernier trimestre 2012, parmi les 100 000 patients débutant un traitement anticoagulant, 57% se sont vus prescrire un NACO en première intention. Ce pourcentage est de 51% dans les prescriptions émanant des praticiens hospitaliers et s’élève à 78% dans les prescriptions des cardiologues libéraux.

(page 119 du document source)

Bon, sans rire, si on laissait travailler tranquillement la pharmacovigilance qui ne peut être que vigilante sur ce dossier chaud*, et si on cessait d’invoquer à tout moment les fantômes du Médiator® afin de faire saliver les journalistes et faire peur aux patients?

Penitenziagite!

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*Vous avez remarqué, vous aussi, comme les autorités sanitaires (ANSM et HAS) cadrent et encadrent les NACs depuis leur mise sur le marché ? J’ai rarement vu une telle surveillance… J’ai aussi été étonné par l’ASMR V de l’Eliquis® (j’aurais parié pour III, plutôt IV). Le fait que leur coût préoccupe aussi beaucoup la CNAM ne doit pas être étranger à tout cela.

(Ce n’est qu’une remarque d’observateur externe, mes fonctions à l’ANSM ne me donnent aucune connaissance sur la façon dont le dossier NAC est géré par les autorités sanitaires.)

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Cher M. lemonde.fr…

Cher M. lemonde.fr,

je te remercie de me faire l’honneur de lire tes articles gratuitement. C’est pourquoi je pardonne tes publicités de plus en plus intrusives et le fait que tu remplisses ton site web avec des notes de blogs. Si je veux lire un blogueur, je vais sur un blog, si je veux une analyse journalistique pertinente, je vais sur le site internet d’un média de référence. Tu mélanges un peu les genres, mais ce n’est pas encore trop grave, je comprends tes soucis financiers.

Mais il y a quelque chose qui m’énerve depuis quelques temps et que je souhaiterais t’expliquer.

Tout d’abord, sache que la plupart du temps, je te lis sur un iPad, pendant que je bois un café au petit déjeuner, sur le canapé ou dans mon lit le soir. Je ne dois pas être le seul…

Tu imagines alors mon énervement quand, après quelques secondes de lecture, surgit cet encart qui propose la version « zen », mode-de-lecture-réservé-aux-abonnés, de l’article, afin de nous motiver, justement, à nous abonner:

lecturezenTu peux bien imaginer que cette brutale interruption de lecture ne rend pas zen, mais alors pas zen du tout.

D’autant plus, et c’est là que ça devient énorme, que ta version zen, mode-de-lecture-réservé-aux-abonnés est disponible pour tous les sites internet, et sans aucun abonnement, depuis des années sur Safari.

lecturezen1Ça s’appelle, écoute bien, ce n’est pas compliqué, le mode lecteur. il suffit d’appuyer sur la petite icône à gauche de l’URL de la page, tout en haut (elle apparaît en noir, puis en blanc sur mes copies d’écrans, tu la vois?)

J’aimerais bien que le texte soit justifié, je compte écrire un mail à ce sujet à Tim, mais le résultat est déjà plutôt sympa.

Alors, s’il te plait, M. lemonde.fr, arrête de braquer bêtement tes lecteurs, qui ne souhaitent pas s’abonner, en leur pourrissant leur journal.

Si tu souhaites que l’on s’abonne, fais comme le NYT, propose des articles de qualité, et bloque leur lecture au delà de 10.

Bisous.

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Journée parisienne

Petite escapade parisienne hier…

J’ai commencé par visiter l’exposition Lichtenstein au Centre Pompidou.

centrepompidou

Quand j’étais adolescent, je me demandais pourquoi un auteur de BD de mauvaise qualité, imprimée avec des points ben-day, pouvait  être exposé dans un musée et atteindre des sommets dans les salles des ventes. Je venais de découvrir le Pop-art.

whaam!La BD originale (source)

Whaam!L’interprétation de Lichtenstein: Whaam!, 1963

magnifying glass

Magnifying Glass, 1963.

Jusqu’à il y a peu, je ne connaissais encore de lui que cette partie de son œuvre, la plus connue. Cette expo a comblé mes lacunes et m’a fait découvrir un artiste complet.

roy-lichtenstein-landscape-with-philosopherLandscape with Philosopher, 1996

Après, on aime ou on n’aime pas le Pop-art…

J’aime bien.

Lichtenstein semblait ironiquement ce poser la question de savoir ce qu’il y avait derrière les œuvres du mouvement qu’il a contribué à créer dans cette œuvre de 1961 (non présentée à l’expo):

Roy-Lichtenstein-I-Can-See-the-Whole-Room-...-and-Theres-Nobody-in-It-1961I Can See the Whole Room…and There’s Nobody in It!, 1961

Et maintenant, quelque chose de totalement différent, la (toute) petite exposition de Ron Mueck à la Fondation Cartier.

J’ai découvert Ron Mueck en 2005 dans les médias, au cours d’une précédente expo à la Fondation.

fondation cartierJ’étais curieux d’admirer son travail hyperréaliste des corps humains.

J’ai été un peu déçu, mais comme toujours, être touché ou non par quelque chose est tellement variable en fonction du temps, de l’humeur, …, que je ne suis pas certain de ne pas changer d’avis en y retournant.

En aucun cas je regrette d’y être allé.

Pour être hyperréaliste, c’est hyperréaliste, pas de doute. Le visiteur a l’impression que les corps géants ou miniatures vont s’animer et lui demander pourquoi il les regarde avec tant d’insistance impolie.

Chaque poil, varicosité, marbrure, pli est représenté avec méticulosité. Mais ma part de médecin n’y a vu qu’une virtuosité sans âme. Je me suis même surpris à me faire la remarque que les magnifiques varices de la femme de Couple under an umbrella (2013) n’étaient pas tout à fait au bon endroit et un peu exagérées. La seule (petite) émotion que j’ai ressenti fut devant la mère de Woman with shopping (2013) et surtout l’homme énigmatique et inquiet de Man in a boat (2002).

Excited Shopping WomanÉvidemment, la mère de Woman with shopping est très éloignée de cette vision idyllique…

J’ai trouvé le reste des œuvres froides, ce que j’ai toujours reproché à l’hyperréalisme, où l’émotion laisse très souvent la place à la technique. 

En fait, en feuilletant le catalogue des œuvres de Mueck dans la petite librairie de la Fondation, je me suis rendu compte que ses œuvres antérieures étaient dérangeantes, questionnantes.

20130921-120318.jpg

Et c’est peut-être ce qui manque à cette exposition.

Dernier lieu, encore une fois très différent. Je suis allé voir la (toute) petite boutique Shang Xia, qui a ouvert la semaine dernière au 8, rue de Sèvres. Shang Xia est une succursale de Hermès qui commercialise des objets issus de l’artisanat chinois de très haut de gamme.

shangxiaJe souhaitais surtout voir leurs tasses et bols en porcelaine. J’ai été accueilli par un excellent thé vert et des gens passionnés et gentils.

Je n’ai pas trouvé mon bonheur, mais j’y ai vraiment passé un bon moment. Ce magasin vaut le détour pour le thé, la gentillesse, et les bols en porcelaine « coquille d’œuf » de la gamme echo.

echo shang-xiaCes grands bols ont une forme merveilleusement pure et leur paroi doit faire 0.5 mm d’épaisseur. Malgré une base un peu plus classique, leur poids plume et leur trans-luminescence sont réellement fascinantes. Le vendeur se fera un plaisir de donner une petite pichenette dans le bol afin de faire résonner une sonorité longue et profonde comme celle d’un gong (d’où le nom de la gamme, echo). N’imaginez même pas vous en servir comme d’un pragmatique bol à thé, à moins de vouloir vivre à chaque dégustation de votre Assam préféré un moment de pure terreur. Ces  merveilles fragiles sont des objets de décoration.

Pour un bol à thé  plus rustre, plus populaire, comme sur le cliché suivant, comptez néanmoins 350€ (un bol à thé, pas le service, hein…). Vous aurez donc de quoi avoir un peu peur en vous en servant, mais moins…

Tea shang xia