Aliskiren (suite)

Sur le bureau commun, une grande publicité à la une de l’immense revue scientifique « Cardiologie Pratique » a attiré mon attention.

Le produit vanté par cet encart est le Rasilez® (l’aliskiren en DCI).

J’en avais déjà parlé ici puisqu’un grand monsieur de la cardiologie française l’avait déjà encensé dans un article de l’autre grande revue scientifique française, « Paris-Match ».

D’ailleurs, c’est assez drôle, puisque lorsque l’on tape « aliskiren publicité » (sans les «  ») dans Google Images, on obtient cela, avec la binette du monsieur en premier résultat.

L’image d’illustration de l’encart publicitaire me semble être typique d’un acte manqué.

Un homme au corps argenté d’athlète m’évoquant irrésistiblement un T1000 part sur la droite à grandes foulées. Il exprime la puissance. En fait, son pied gauche s’arrache avec difficulté d’une colonne de mercure d’un tensiomètre (on comprend alors qu’il est fait de mercure). Je dis « avec difficulté » parce que malgré sa puissance apparente, son talon est toujours retenu par le métal liquide. Si il était si puissant que cela, il se serait déjà détaché, non?

Je ne vais pas faire d’exégèses sur talon/talon d’Achille/Achille Talon.

Par contre, le fait qu’il ne soit pas arrivé à se décoller du tensiomètre me semble être significatif. J’imagine l’image d’après, toujours retenu par le talon, il se vautre lamentablement par terre dans un grand éclat de mercure (métal cancérigène, je vous le rappelle) .

Sans savoir ce que c’est, l’image ne donne pas envie de prescrire. Je pense en fait que les graphistes qui ont pondu cela connaissaient l’efficacité réelle du médicament.

Note pour le service marketing, ne plus dire aux graphistes si le médicament vanté est efficace ou pas.

Maintenant, j’avoue que cette publicité et la relecture de l’article dans Paris-Match m’ont donné envie d’écrire une nouvelle note factuelle sur l’aliskiren. Mais j’avoue aussi que la perspective de relire tous les articles princeps, la méta-analyse de  Cochrane et l’article de Prescrire (Rev Prescrire 2007:27(290):885-888.) sur ce produit ne m’enchantait pas du tout, mais alors, pas du tout.

C’est alors qu’une petite astérisque dans le titre de la publicité: « Traitement de l’hypertension artérielle essentielle de seconde intention* » a sauvé ma fin de semaine.

Je me réfère à la note en bas de page pointée par *:

« Place dans la stratégie thérapeutique: en l’absence de démonstration d’un bénéfice en terme de réduction de morbi-mortalité, (Avis de la commission de la Transparence du 6 février 2008). »

En fait, beaucoup de médicaments, même cardio-vasculaires, n’ont démontré aucun bénéfice sur la morbi-mortalité, mais ils sont prescrits pour leur effet sur des critères intermédiaires, comme la tension artérielle, le LDL…

Mais quitte à prescrire une molécule, autant qu’elle ait un bénéfice prouvé sur le patient, ou au pire qu’elle ait une antériorité suffisante pour que sa balance bénéfice/risque soit parfaitement connue.

Enfin, la HAS a édité très récemment un guide du bon usage du médicament avec pour titre: « Quelle place pour l’aliskiren (Rasilez®) dans le traitement antihypertenseur ? » et dont les conclusions sont loin d’être enthousiastes puisqu’il affuble l’aliskiren du peu glorieux « ASMR V » pour un surcoût loin d’être négligeable par rapport aux molécules de référence.

Prenez une grande inspiration, relisez l’article de Paris-Match, la publicité, et méditez ces « En l’absence d’un bénéfice en terme de réduction de morbi-mortalité » et « L’aliskiren n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu« .

Puis rigolez-en (ou pleurez-en, c’est selon)

Ce traitement fait baisser la tension artérielle, d’accord.

Mais il ne diminue ni la mortalité, ni la morbidité et a des effets secondaires. Aucune chance en l’état actuel des choses, que je l’inscrive sur une ordonnance.

Ite, Missa est.



Modifications 18h30: modifications stylistiques, correction des fautes, et ajout de la référence HAS.

Coup de torchon

Je comptais prendre quelques vacances pour ce blog, durant les 3 jours de cette fin de semaine du premier mai, mais l’actualité médicale est brûlante en ce moment.

Mais comme je n’ai pas non plus envie de commenter très longuement, je vais vous donner quelques clés pour que vous fassiez le travail à ma place.

Aux États-Unis, les articles traitant des relations entre les médecins et l’industrie pharmaceutique se multiplient. A chaque fois, la question des conflits d’intérêts se pose de façon plus ou moins aiguë.

Peut-on avoir un esprit impartial lorsqu’une partie de ses revenus (parfois, les sommes en jeu sont considérables) est assurée par l’industrie pharmaceutique ?

La question se pose lorsque le médecin est en face de son patient, en tête à tête, mais aussi lorsqu’il siège à une commission d’évaluation des médicaments, ou lorsqu’il fait un « topo » à ses pairs ou à des étudiants.

Je voudrais vous soumettre ces quelques articles que j’ai glanés ça et là, et dont j’ai déjà parlé pour certains:

  • Shelley Wood. Peeling the onion: Is more conflict of interest disclosure getting us closer to the truth?. theheart.org. [HeartWire > Features]; Apr 24, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/963203.do on May 1, 2009.

  • Encore une histoire de ghostwritting, et encore pour le Vioxx, décrite en détail dans cet article: Lisa Nainggolan. Fresh questions raised about prominent cardiologist’s role in « ghostwritten » 2001 meta-analysis of Vioxx trials. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndromes > Acute coronary syndromes]; Apr 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/965721.do on May 1, 2009.

Et en France ?

En apparence, toujours aucun problème.

Comme en 1986, le nuage radioactif s’est arrêté aux pieds des guérites de nos braves douaniers.

Le Formindep secoue le cocotier tant qu’il peut.

Mais je crois surtout que l’heure d’une quelconque introspection n’est pas encore venue.

Le décalage avec ce qui se passe de l’autre côté de l’Atlantique n’en est que plus frappant.


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Hasard du calendrier, ce remarquable article a été publié très récemment, le 24 mars, pour être exact. Ce papier m’a rappelé une intervention, du même auteur, dans une autre revue scientifique de haut niveau en fin d’année dernière. (Je remercie celui d’entre-vous qui m’a signalé ces deux articles, il se reconnaîtra).


Mise en avant des dernières molécules, suspicion vis à vis des génériques. Cela ne vous rappelle rien ?

Je me suis demandé ce que Prescrire disait de cette molécule qui semble tant attendue:

Photobucket

La revue date de décembre 2007. J’ai donc essayé de voir ce qui s’est passé depuis.

Une revue de la Cochrane Library, plus récente, d’octobre 2008 ne débordait pas non plus d’enthousiasme.


J’ai donc fait une recherche bibliographique sur Pubmed pour retrouver quelle grande étude publiée entre cette date et maintenant pouvait justifier un tel engouement.

J’ai essayé de supprimer tous les articles qui n’étaient pas expérimentaux de la masse des papiers publiés depuis le premier décembre 2007, soient au total 143 articles avec l’équation de recherche suivante: (« 2007/12/01″[Publication Date] : « 3000 »[Publication Date]) AND (aliskiren). J’en ai donc finalement obtenu 22 ( (« 2007/12/01″[Publication Date] : « 3000 »[Publication Date]) AND (aliskiren) Limits: Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial, Phase III, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Multicenter Study, Validation Studies)

Bon, ils ne m’ont pas fait rêver (eux non plus), même pas les deux papiers de Circulation, ni celui du NEJM, mais tout cela est une question d’opinion.

Bien évidemment, il est tout à fait possible que j’ai loupé un papier important, dans ce cas, merci de me le faire savoir.

A l’issue de cette recherche, je ne retrouve aucun papier qui étudie la morbi-mortalité c’est à dire qui montre que ce produit diminue la mortalité ou diminue, je cite un « ..moment où elles [les artères] se bouchent. Moment très ­critique car à l’origine d’une crise aiguë : l’infarctus, l’accident vasculaire cérébral, ou l’insuffisance rénale… ».

Certes, diminuer la tension artérielle est bénéfique, et cette molécule ne semble pas extraordinaire de ce point de vue (image du monde), mais j’aurais quand même bien aimé qu’elle ait montré un bénéfice clinique tangible avant d’être ainsi mise en avant, promue, si j’ose dire, par un si grand monsieur de la cardiologie française.


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Enfin, je vous conseille vivement (cela ne concerne que les abonnés, malheureusement) de lire l’article du dernier Prescrire dont voici l’éditoral: De nombreuses pratiques anticoncurrentielles des firmes pharmaceutiques en Europe. Rev Prescrire 2009;29 (307): 385-388.