Stéphane a soulevé dans cette note une discussion intéressante sur l’autocensure à laquelle un médecin blogueur doit s’astreindre ou non.
Est-il « acceptable » de dénoncer des pratiques discutables, ou des erreurs flagrantes de prise en charge de confrères ?
Bien entendu, ceci ne s’entend que sous la condition sine qua non, que ni le confrère ni le patient soient identifiables.
Vaste débat…
Les réflexions de Stéphane arrivent au moment même, où à deux reprises, en très peu de temps, j’ai dit à deux patients de changer de médecin. L’un à mots couverts, l’autre clairement et en mettant les points sur les i.
C’est bien sûr totalement anti-déontologique, mais les situations me semblaient assez claires pour que je prenne ces décisions, pour moi totalement exceptionnelles. Par ailleurs, dans les deux cas, je leur ai proposé de consulter un autre médecin que moi, et pour cause, vous le verrez dans le second cas.
Premier cas.
Je dois contrôler un doppler carotidien en post opératoire d’une endartériectomie. La patiente a été opérée pour une sténose serrée du côté A (A, pour ne pas dire droite ou gauche). Par ailleurs, on est en train d’explorer le côté B pour une suspicion de sténose serrée.
La patiente me raconte son histoire. Elle est suivie par un angiologue (je ne ferai aucun commentaire) depuis « des années », alors qu’elle est totalement asymptomatique. Elle passait un contrôle tous les six mois pour une sténose à 50% côté B (c’est à dire pas grand’chose d’un point de vue médical) et « rien » du côté A. On lui fait un scanner cervical pour autre chose, et on trouve une sténose serrée à 75% du côté A et à 62% du côté B. Entre le dernier contrôle doppler et le scanner, il ne s’est pas passé 1 mois. On l’opère donc du côté A.
Je jette un coup d’oeil: chirurgie parfaite de côté A, et sténose calcifiée, serrée (supérieure à 70%) du côté B. Mon examen est fait moins d’un mois après le scanner.
Bon, je trouve une sténose clairement plus serrée que le scanner, mais cela ne me gène pas plus que cela. Les résultats peuvent diverger à cause d’un tas de raison, la principale étant qu’on ne mesure pas la même chose. Je ne vais pas rentrer dans ces considérations. Je vais peut-être vous paraître présomptueux (je suis cardio, vous êtes habitués), mais je pense être plus près de la vérité que le scanner.
Bref, une erreur certaine de l’angiologue sur le côté A, et très probable (de mon point de vue) sur le côté B.
Ce n’est pas rédhibitoire. Ce genre d’erreurs n’est pas rare, et peut éventuellement arriver à tout le monde. Par ailleurs, je vous avais déjà dit à quel point la formation en écho-doppler vasculaire est hétérogène en France.
Ce que j’ai trouvé scandaleux est la fréquence des contrôles doppler. Car quand on n’a « rien » d’un côté et « pas grand’chose » de l’autre, quel intérêt de faire une surveillance aussi rapprochée ? A part pour rentabiliser l’appareil d’échographie, je n’en vois aucun.
D’autant plus que la patiente était terrifiée, croyant avoir des artères se calcifiant en quelques semaines (en plus, mon résultat n’était pas fait pour la rassurer). Je lui ai expliqué le pourquoi du comment en restant évasif, notamment qu’une surveillance n’avait pas la même valeur en fonction de l’endroit où on la pratiquait.
Deuxième cas.
Je vois une jeune femme d’une vingtaine d’années. Elle a fait il y a environ 6 mois une thrombose veineuse profonde (TVP) jambière. Elle prenait la pilule, sans fumer, mais portait à l’époque une genouillère du côté de la phlébite qui était à priori mal adaptée, car elle lui comprimait le mollet.
A part cette genouillère, la collègue cardio qui l’a gérée en premier n’a retrouvé aucun autre facteur pro thrombotique familial ou personnel. Elle conseille de faire un bilan d’hémostase et conseille un traitement de 6 mois par AVK.
Je la revois donc 6 mois après. Le bilan d’hémostase est parfaitement normal, hormis les dosages des proteines S et C qui sont abaissées sous AVK, et qui seront donc à refaire.
Elle me dit avoir arrêté très récemment les AVK, car à la suite d’un « accident », elle pouvait être potentiellement enceinte (dans son cas, une première grossesse qui n’aurait pas été « non désirée »).
J’ai dit, d’accord, pas de soucis, on n’est pas à 15 jours près.
La suite est grandiose.
Inquiète, elle va voir sa gyneco habituelle (Thétis, je compte sur toi pour commenter).
Cette dernière la somme de prendre une pilule du lendemain, car « elle refusera de suivre une telle grossesse, à cause de problèmes d’assurance ». La gynéco lui demande aussi de consulter un cardiologue du CHU lui indiquant noir sur blanc les modalités de surveillance d’une grossesse éventuelle ultérieure. La patiente, défaite, va acheter sa pilule du lendemain chez le pharmacien. Mais finalement, elle ne la prend pas.
Je vous rappelle que cette patiente n’a, à ce jour aucun facteur pro-thrombotique intrinsèque mis en évidence, que son traitement par AVK, très problématique au cours du premier trimestre arrivait à sa fin, et pouvait donc être arrêté sans aucun inconvénient, et enfin que sa phlébite était distale, donc peu dangereuse.
Elle m’a demandé ce que j’en pensais, et ce qu’il fallait faire.
Ca m’a sortit du coeur: changer de gyneco!
L’excuse minable de l’assurance m’a tué, mettre en danger une grossesse potentielle sans aucune raison scientifique, et sans volonté de se renseigner sur le sujet m’a tué, la volonté de se « couvrir » en dépit de l’intérêt de sa patiente m’a tué.
J’ai téléphoné à une copine PH dans un service de médecine interne pour confirmer mes connaissances. Elle était parfaitement d’accord avec moi.
J’ai donné à la patiente le nom de deux gynécos, dont une hospitalière. Toutes deux, étant selon ma copine, capables de « gérer des grossesses avec un SAPL, alors une TVP simplex, tu penses bien…« .
Bien sûr que cette jeune femme a des chances de récidive plus élevées que la population générale, bien sûr qu’une grossesse est délicate du point de vue hémostase (ma mère, ancienne sage femme m’a toujours dit qu’une femme enceinte a un pied dans la tombe-c’était dans les années 70!-), mais je pense que l’attitude de cette consœur, c’est à dire de sommer une jeune femme d’arrêter une grossesse potentielle est totalement injustifiable.
J’ai « jugé » ces deux cas en n’ayant parlé ni à l’angiologue, ni à la gyneco. Je me suis fié uniquement à la parole des patientes.
J’ai employé le terme « jugé » à dessein, même si, bien entendu, il ne saurait en être question. Ce n’est pas un jugement, simplement mon opinion de praticien, exprimée dans le cadre de ces deux consultations. J’ai dit ce que je pensais être le mieux pour ces patientes, et ce, quelles que soient les conséquences. En effet, si jugement il y a, ce serait plutôt le mien si l’un des confrères portait son affaire devant le Conseil de l’Ordre (notamment dans le second cas).
Exercer médecine expose necessairement à des tentations, notamment pécuniaires, et des craintes, notamment médico-légales. Si l’on peut tirer un enseignement de ces tristes histoires, et donc justifier que je vous les raconte, ce serait qu’il faut savoir se garder des deux, et soigner dans le seul intérêt de son patient. Tout simplement. Mais c’est déjà beaucoup.
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Grange Blanche 