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Mobilité

Petit bilan après 5 jours d’utilisation professionnelle de mon iphone.

Les capacités techniques de l’appareil excèdent très largement l’utilisation que j’en fais au quotidien. Pour l’instant, ça n’a pas révolutionné ma pratique médicale, et je n’ai pas sauvé qui que ce soit avec.

Mais qu’est-ce que c’est bon…

Le plus bluffant reste la récupération des eTOC (Electronic Table of Contents) de theheart.org, du NEJM, de Circulation et du JAMA où que je sois: maison, clinique, hôpital, et surtout dans les escaliers entre les étages de ces deux derniers établissements, dans mon lit à la maison, et dans les toilettes partout. Surtout que depuis le début de l’ACC, les « early releases » tombent presque 3 fois par jour (ou par nuit, étant donné le décalage horaire). Certes, il est vrai que partout, je dispose d’une connexion haut débit sur un poste fixe, sauf, justement dans les escaliers, mon lit et les toilettes. Ca manquait, et l’iphone comble cette lacune que j’ai découverte comme étant inacceptable. A la maison, je consulte les dernières alertes scientifiques médicales dans mon lit (parfois les toilettes quand je suis seul), à 5 mètres de mon PC éteint. Le comble du snob mobile. Ça pourrait être drôle de faire un prélèvement bactério sur l’écran tactile, j’en parlerai au prochain CLIN.

Je suis en train de révolutionner la clinique et le CHU pour avoir accès au wifi qui viennent d’y être installés. Je ne le savais même pas, mais depuis samedi matin, cet point a pris une importance cruciale dans mon petit monde technologique. Je suis prêt à aller jusqu’au Conseil d’État si on m’en interdit l’accès. Je suis prêt à me battre pour ma liberté inaliénable d’avoir accès au haut débit où que je sois (et tant pis pour les effets délétères supposés des ondes électromagnétiques).

J’ai passé 3 coups de fils professionnels à des confrères pour donner des nouvelles de leurs patients, ou demander des renseignements. Coups de fils parfaitement banals, mais sublimés par l’appareil avec lequel je les ai passés. Je dois me faire violence pour ne pas débuter la conversation par « Allo, je vous appelle de mon iphone…. ». Je ne pourrai plus décemment passer des appels avec autre chose. Comble du snobisme téléphonique.

Apple a d’ailleurs bien compris cela, puisque la phrase suivante sert de signature par défaut aux messages électroniques envoyés par iphone: « Envoyé de mon iPhone« . Bien entendu, on peut configurer sa boite électronique pour supprimer cette phrase pleine de morgue technologique. Mais je me suis bien gardé de le faire…

Il y  a quand même quelques petits défauts.

  • le PDF est mal pris en charge. Pas trop grave, car la lecture d’articles en format html est « agréable », contrairement à ce qui se passe sur mon fixe. Toutefois, je défis quiconque de lire un article scientifiques complet sur iphone sans vomir avant les « matériels et méthodes ».
  • iphone ignore le format flash, c’est bien dommage.
  • pour l’instant, pas de copier-coller (devrait être corrigé par le OS 3.0). Bien dommage pour récupèrer les adresses électroniques dans certains messages (notamment ceux envoyés par WordPress).
  • ce superbe objet lisse, lourd et fin semble avoir été construit tout spécialement pour échapper des mains et s’écraser contre l’asphalte (ou les marches d’escaliers) 1.50 m plus bas.

Je n’ai pas eu encore l’occasion de consulter l’édition « mobile » du Vidal. C’est tout à fait regrettable. Il faut absolument qu’avant la fin de la semaine je prescrive à un patient un médicament dont je n’ai pas l’habitude dans un lieu où il n’y a ni Vidal, ni accès fixe à internet, mais où il y a un wifi auquel je puisse accéder (pour ne pas attendre 3 minutes que la page se charge). C’est à dire, en pratique, dans mes toilettes, ou mon lit (« In Bed with my Cardiologist« ). C’est pas gagné.

Petit ajout:

En utilisation extra-professionnelle, c’est pas mal non plus. Un superbe « attrape fille », du genre « Mets ton doigt là et fais le glisser douuucement ». La classe internationale. Champion du Monde! Mais je présume que ça marche aussi dans l’autre sens, comme « attrape garçon ».

L’iphone rend, comme vous pouvez le constater, réservé, fin et délicat. 😉


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Dans la boite aux lettres

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Polymédicamentation

Ce matin, à la radio, j’ai entendu qu’une pilule miracle découverte récemment pourrait permettre de diminuer de 50% les accidents cérébraux, et 60% les infarctus.

J’imaginais que le journaliste (en fait plutôt le présentateur) faisait allusion à la fameuse « polypill » qui a fait une entrée fracassante hier à l’ACC.

Puis dans l’après-midi, un de mes correspondants m’a demandé ce que j’en pensais. Je pense que je vais avoir droit aux questions des patients dans pas très longtemps.

J’ai donc lu cette étude qui ne m’intéressait pas plus que cela initialement.

La « polypill » est en fait la combinaison de 5 molécules bien connues: 12.5 mg d’hydrochlorothiazide, 50 mg d’aténolol, 5 mg de ramipril et 100 mg d’aspirine.

La structure de l’étude est très complexe, puisqu’elle compare près de 8 groupes qui prennent différentes combinaisons de ces molécules. Par contre, et ça, c’est important, pas de groupe placebo.

Le critère d’inclusion était tout individu de 45 à 80 ans, sans antécédent cardio-vasculaire mais avec 1 facteur de risque ( DNID, TAS supérieure à 140 ou TAD supérieure à 90 mais TA<160/100, tabagisme dans les 5 dernières années, rapport taille/hanche augmenté, dyslipidémie: LDL>3.1 mmol/l ou HDL<1.04 mmol/L)

Les 2053 patients sont indiens, ce qui est crucial, car en biologie, en sociologie, en terme de politique de santé, les hommes ne sont pas égaux.

A la base, on ne peut donc pas extrapoler cette étude en dehors du sous continent indien.

Ensuite, il n’a jamais été question de mesure directe de la morbi-mortalité dans l’étude, seulement de la mesure des effets de la « polypill », biologiques (bilan lipidique et thromboxane urinaire), ou cliniques (tension artérielle et fréquence cardiaque).

Les impressionnantes réductions de morbimortalité n’ont donc jamais été mesurées dans cette étude. Ce ne sont que des projections effectuées à l’aide d’un modèle mathématique décrit dans cet article du BMJ en 2003.

Avec des projections, on pourrait mettre Paris en bouteille et donc aussi rendre n’importe quelle pilule miraculeuse.

Par ailleurs, l’absence de groupe placebo est très regretable.

Enfin, les 2053 patients ont bénéficié d’une éducation afin d’améliorer leur mode de vie. Je présume que cette éducation a eu un effet non negligeable  et indépendant de la prise de médicaments sur la tension artérielle, le cholestérol, etc des patients étudiés. Et ce, d’autant plus que je présume aussi que le système de santé et notamment les campagnes de prévention sont peut-être moins développées en Inde que chez nous. Comme là aussi, il n’y a pas eu de groupe non éduqué, il est impossible de faire la part des choses.

Il s’agit bien de la phase initiale d’un programme qui se veut bien plus ambitieux. Et c’est uniquement dans ce cadre qu’il faut analyser cette étude qui en annonce bien d’autres, probablement plus prometteuses.

En gros, donc, une bien belle étude mais:

  • non applicable chez nous (si elle l’est en Inde seulement, ce sera déjà très bien)
  • sans aucune comparaison avec un groupe placebo
  • sans aucune mesure de morbi-mortalité
  • dont le principal résultat est une extrapolation mathématique

Donc, comme d’habitude, beaucoup de bruit pour rien.

Je remarque que plus les moyens de communication progressent (j’ai reçu le compte rendu de theheart.org directement sur mon iphone!), et plus les communiqués de la presse (généraliste ou non) sont débiles. Non seulement la quantité ne fait pas la qualité (je m’en doutais depuis longtemps), mais je pense même qu’il existe une relation inversement proportionnelle entre les deux dans les médias.


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The Indian Polycap Study (TIPS). Eff ects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet 2009; published online March 30. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60611-5.


Lisa Nainggolan. First polypill data show promise; larger trials next step . theheart.org. [Clinical Conditions > Prevention > Prevention]; Mar 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/953881.do on Apr 1, 2009.


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(cliché tiré de l’article « Waist-Hip ratio » de Wikipedia, donc avec peu de rapport avec ma note, mais j’ai trouvé ce nu particulièrement beau)

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Toujours plus.

Une étude intéressante sur le traitement de l’hypertension artérielle est sortie à l’ACC 2009.

Elle analyse une prise en charge originale: la sympathectomie rénale par voie endo-vasculaire. Ce traitement est novateur, bien que le concept général ait déjà été appliqué par voie chirurgicale en 1947.

Primo, j’aimerais bien savoir ce que mon néphrologue préféré en pense, d’un point de vue rénal. La transplantation rénale (comme pour le cœur) induit une sympathectomie, mais quelles en sont les conséquences ?

Comme il s’agit d’une phase expérimentale invasive précoce, il n’y a pas de groupe contrôle en face des 45 patients porteurs d’une HTA résistante  (TAS ≥ 160 mm Hg avec ≥ 3 antihypertenseurs, dont 1 diurétique) qui en ont bénéficié.

Il n’y a pas eu de morbimortalité liée à la technique, après un suivi de 1 an. Il faut dire que cette dernière ne représente pas de difficulté particulière pour un cathétériseur bien formé.

Les résultats montrent une diminution moyenne de 20-25 mm Hg de systolique et 10-15 mm Hg de diastolique.

L’éditorial qui accompagne le papier dans le Lancet est raisonnablement mitigé.

Il pose quelques questions qui me semblent cruciales:

  • cette diminution de tension artérielle a déjà été observée chez de tels patients dans une étude en 2003, après adjonction de spironolactone.
  • ces patients « résistants » sont en fait une population très hétérogène: non compliants, HTA secondaire (dont l’hyperaldostéronisme), HTA de la blouse blanche, mauvaise association de molécules, traitements sous dosés…
  • le caractère invasif de la méthode.

J’y rajouterais une remarque plus globale. Euroaspire a montré que depuis 1995, et malgré une escalade thérapeutique, l’HTA est toujours aussi mal contrôlée (dans moins de 40% des cas). Est-ce qu’un nouveau palier, invasif qui plus est, va changer quoi que ce soit dans l’histoire naturelle de cette maladie dans notre population ?

Sûrement pas.

Et au niveau individuel, je suis dubitatif.

L’HTA « résistante », telle que je la vois au cabinet et à l’hôpital (hors service d’hypertensiologie) est en grande partie « exogène », c’est à dire due à des fautes diététiques (par mauvaise information du patient), des fautes thérapeutiques (par mauvaise information du médecin), ou « endogène », mais inaccessible à cette technique, par exemple le stress (surtout en ce moment) ou la dépression/déprime (idem).

Je pense qu’il ne faut donc envisager cette intervention, qui est intellectuellement délicieuse, qu’après avoir débusqué et radiqué méthodiquement chaque facteur favorisant de l’HTA. C’est à dire qu’il devrait rester bien peu de patients (si l’on est honnête et consciencieux).

Malgré tout, je ne suis pas très optimiste sur le succès d’une telle démarche.

Tout concourt à son échec, notamment la civilisation occidentale qui, dans son ensemble, est hypertensiogène pour les patients, et qui laisse bien peu de temps aux médecins pour expliquer et éduquer. Et pourtant, une grande partie de la solution réside dans ce dernier point, bien plus qu’en une escalade thérapeutique effreinée.


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Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; published online March 28. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3


Doumas M, Douma S. Interventional management of resistant hypertension. Lancet 2009; published online March 28. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60624-3