Une histoire juive

Elle porte une perruque et un chapeau, et si elle est effectivement juive, je ne pense pas qu’elle soit particulièrement pratiquante. Elle doit avoir entre 55 et 60. Elle passe difficilement de la chaise roulante à la table d’examen. Il faut dire aussi qu’elle a attendu 2 heures dans une salle d’attente qu’un brancardier consente à l’amener jusqu’à ma salle de doppler après un examen précédent.

La demande d’examen est typique: doppler artériel et veineux pour une douleur de jambe. Autrement dit, l’interne n’est pas arrivé(e) à discriminer cliniquement si cette douleur continue était due à une phlébite ou une occlusion artérielle. Il faut dire que le diagnostic différentiel est particulièrement ardu et dorénavant seul le Dr House a un niveau suffisant pour faire la différence cliniquement. Malheureusement il n’existe pas.

L’histoire de la maladie de la dame commence il y a deux ans avec un très vilain cancer, du genre qui balaye inéluctablement un homme comme on le ferait de miettes de pain à la fin du repas, du tranchant de la main, en vous écrasant contre la table. Le pronostic se compte en quelques années pour les malchanceux, en quelques mois pour les autres.

On l’opère, puis 2 ans après, métastases de partout.

Elle est alors allé voir, presque en pèlerinage, un grand professeur à Paris qui lui a dit que les grands professeurs d’ici étaient des ânes et qu’il aurait fallu faire une chimio après la chirurgie. Espérance de vie allouée par le grand professeur à Paris si elle avait eu une chimio en plus: 18 mois.

La dame ne regrette donc pas, elle se sent déjà morte depuis le début de la chimio.

Bon choix que je lui ai dit en ayant les yeux aussi humides que les siens.

On ne peut pas réécrire l’histoire. Il faut prendre la vie comme elle vient. Il faut tenir bon et prendre la vie comme elle vient.

Je lui ai alors raconté l’histoire de mon grand-père paternel dont le chien à 3 pattes, à la suite d’un accident de voiture, me faisait plus peur quand j’étais petit que le chien à trois têtes. Ce grand-père est allé s’étendre régulièrement sur son caveau vide pendant plusieurs mois pensant qu’il allait être balayé par un cancer à petites cellules, qui l’a finalement épargné 10 ou 11 ans.

Elle m’a alors demandé pourquoi il faisait ça, je lui ai répondu qu’il voulait contempler la vue qu’il allait avoir « après ».

Puis je lui ai parlé du roman de Philip Roth, Un Homme, qui m’a cloué pendant 3 heures à ma place 31, voiture 3, en première dans le  TGV, hier au soir. Cloué littéralement, dans le sens avoir du mal à respirer, écrasé par la pertinence de la description des sentiments humains et de la somme des micro-choix continus qui font de vous un homme de bien ou une ordure à la fin de votre vie. C’est aussi un roman sur la vie, la mort, la filiation, qui se déroule dans la communauté juive de la région new-yorkaise de l’après-guerre. Ce n’est pas humain d’écrire comme ça. Elle m’a fait répéter le nom de l’auteur et le titre en me disant qu’elle l’achèterait. Ça tombe bien, il ne fait que 153 pages.

Puis elle m’a raconté l’histoire d’une amie qui a guéri d’un cancer de la peau en se baignant dans la Mer Morte.

Je lui ai enfin raconté l’histoire de mon arrière-grand-mère maternelle qui arrêtait les orages en lançant de l’eau bénite de Lourdes par la fenêtre. Et effectivement, cela les arrêtait net. Peut-être qu’à plus de quatre-vingt ans elle avait de plus en plus de mal à ouvrir le petit bouchon bleu en forme de couronne de la bouteille translucide en forme de Vierge et qu’elle n’y arrivait en définitive qu’à la fin des brefs orages d’été.

Elle m’a demandé si j’avais entendu parler du juif qui avait guéri en allant à Lourdes.

Non, mais on a fait notre petit Lourdes.

C’est une tâche comme une autre, pour toi. Tu vas t’y mettre et la mener à bien, et puis demain, tout sera terminé. Dès que tu entends le gong tu montes sur le ring, d’accord ?

Entrée en fauteuil roulant, elle est sorti à mon bras de la salle d’examen. Le miracle n’a duré que le temps de faire 3m50, mais de retour sur son fauteuil roulant elle souriait encore.

Et si on reparlait du QT?

Ce matin, je me suis dit que j’allais écrire une note sur ma difficile progression à coups de machettes dans la jungle de l’allongement acquis du QT, notamment sous l’action de médicaments.

Mais comme le temps me manque, je vais vous faire une rapide revue d’articles qui m’ont marqué.

Je n’envisage même pas encore d’explorer l’autre jungle que représente les allongements congénitaux du QT.

Mais revenons à l’allongement du QT induit par les médicaments.

Il ne représente pas un souci particulier en lui-même, mais c’est le risque de torsade de pointes qu’il fait potentiellement courir qui est le centre de l’attention des firmes pharmaceutiques et des autorités de régulation.

Cette remarque peut sembler triviale, mais le cœur du problème se situe exactement là.

Car allongement du QT ne veut pas forcément dire augmentation significative du risque de torsades.

Cela explique pourquoi, parmi les médicaments qui allongent le QT, et qui appartiennent même parfois à la même famille pour les antiarrythmiques (par exemple le sotalol et l’amiodarone qui sont des classes III), il existe une telle hétérogénéité dans le nombre de torsades effectivement observées.

Enfin, cela explique aussi pourquoi les autorités de régulation et les firmes pharmaceutiques ont tellement de mal à estimer le risque torsadogène d’une molécule avant sa commercialisation.

Pour illustrer cette difficulté, voici un petit extrait de la section 5 du document E14 (j’adore le nom) qui est commun à l’EMA et à la FDA et qui traite de l’évaluation du prolongement induit du QT et du risque torsadogène pour les molécules non antiarrythmiques:

It is difficult to determine whether there is an effect on the mean QT/QTc interval that is so small as to be inconsequential, but the risk of arrhythmias appears to increase with the extent of QT/QTc prolongation. Drugs that prolong the mean QT/QTc interval by around 5 ms or less do not appear to cause TdP. Whether this signifies that no increased risk exists for these compounds or simply that the increased risk has been too small to detect is not clear. The data on drugs that prolong the mean QT/QTc interval by more than around 5 and less than 20 ms are inconclusive, but some of these compounds have been associated with proarrhythmic risk. Drugs that prolong the mean QT/QTc interval by >20 ms have a substantially increased likelihood of being proarrhythmic, and might have clinical arrhythmic events captured during drug development.

En résumé, on ne sait pas trop et on va faire l’évaluation à la louche. Le reste de la section insiste beaucoup sur l’utilité de la nouvelle molécule. Si elle est utile, en gros, on sera moins strict que si elle n’est pas utile.

Tout cela pour dire que l’évaluation est délicate.

La lecture du document E14 est moins pénible qu’il n’y paraît, car comme tout bon roman à suspens, ses lignes sont pleines d’incertitudes angoissantes. (Pour les grands fous, la totalité des recommendations de l’ICH est disponible sur cette page, les nouveautés étant ici)

Lecture un tout petit peu plus ardue mais qui vaut franchement le coup (ne pas lire l’article quand les petits piaillent autour, j’ai testé, c’est rigoureusement impossible), l’article de Hondeghem qui est véritablement fascinant. Je donnerais mon iPhone pour savoir écrire comme lui.

Pour être un peu plus complet, j’ai aussi rajouté deux articles que j’ai cités dernièrement et un papier de Darpö qui s’intéresse à l’incidence de survenue des torsades de quelques molécules qui allongent le QT.


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ICH Topic E 14. The Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs. Note for Guidance on the Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Nonantiarrythmic Drugs.


Hondeghem LM. QT and TdP. QT: an unreliable predictor of proarrhythmia. Acta Cardiol 2008; 63(1): 1-7.


Roden, Dan M. Drug-Induced Prolongation of the QT Interval. N Engl J Med 2004 350: 1013-1022.


Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Barbara J. Drew, Michael J. Ackerman, Marjorie Funk, W. Brian Gibler, Paul Kligfield, Venu Menon, George J. Philippides, Dan M. Roden, Wojciech Zareba on behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing, and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:1047-1060; published online before print February 8 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704.


Darpö B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J Suppl (2001) 3 (suppl K): K70-K80.

Sceau HON et TinEye

Cela peut paraître curieux d’associer en une même note le sceau HON et le moteur de recherche d’images TinEye, mais en combinant les deux, on peut obtenir des résultats intéressants.

Je vous rappelle que le sceau HON permet de repérer sur la toile les sites qui ont fait la démarche de respecter les 8 critères (bientôt 9 pour les médecins) reflétant les principes éthiques développés par la Fondation HON.

Malheureusement, selon les chiffres d’une enquête récemment commanditée par le CNOM (diapo 10/17), près de 71% des internautes ne sont pas capables de différencier un site de santé certifié ou non.

Les causes de cette méconnaissance sont probablement multiples: manque de diffusion, manque de communication, difficulté relative pour un internaute de base de discerner un sceau authentique d’un sceau frauduleux.

Ce dernier point qui est souvent minimisé semble trivial, et difficile à cerner, mais cette histoire assez récente montre qu’il faut toujours cliquer sur le logo ou sur les liens qui lui sont associés pour vérifier que le sceau n’est pas frauduleux.

Combien d’internautes, notamment parmi ceux qui estiment savoir différencier un site certifié font cette vérification?

Je vais faire une petite expérience qui montre que les choses sont encore moins simples qu’il n’y paraît et que 71% c’est déjà un bon résultat.

Pour cette expérience, que vous pouvez réaliser vous aussi, nous avons besoin de 3 choses:

Faisons une recherche TinEye sur un sceau HON pris au hasard (j’ai pris le mien):

Photobucket

J’obtiens donc 209 résultats, sur les milliers d’occurrences du sceau sur la toile. Pourquoi ces pages et pas les autres, mystère et boule de gomme…

Regardons d’un peu plus près un résultat pris au hasard:

Photobucket

TinEye précise l’URL de l’image et celle du site où elle est hébergée.

Le plus souvent, le sceau est un sceau actif et il est hébergé directement par HON. Dans ces cas, bien entendu, pas de souci d’authenticité.

Dans certains cas, toutefois, le logo est hébergé par le site lui-même. Et dans ces cas, pour lesquels le caractère frauduleux du sceau est possible, l’URL donnée par TinEye ne commence pas par « HONConduct… ».

Il suffit alors de parcourir la liste et de rechercher les sites qui hébergent leur sceau et de vérifier leur présence dans la base de données HON grâce au module HON de Firefox.

Le plus souvent, les sites qui hébergent leur sceau sont authentiquement certifiés, mais parfois, on obtient des choses un peu bizarres:

Ce site (g-i-n.net) arbore un sceau HON a priori valide et en cours, mais en fait il est en « réexamen » depuis une durée indéterminée. Le sceau devrait être différent, comme indiqué ici:

Photobucket

Mais comme le sceau de g-i-n.net n’est pas actif, et est hébergé par le site (http://www.g-i-n.net/HONCode.jpg), la Fondation ne peut pas le modifier à distance.

Cette page arbore elle aussi un sceau valide (http://imgs.psychcentral.com/hon08badge.gif) et lorsque l’on clique, on obtient ce certificat. Pourtant Firefox dit obstinément que le site n’est pas accrédité. En fait, l’adresse précisée dans le certificat (http://www.psychcentral.com/) n’est pas la même que la racine de la page: http://forums.psychcentral.com.

Alors, ce forum de ce site accrédité l’est-il ou non?

Même problème pour ce blog du célèbre Martin Winckler, hébergé par passeportsanté.net. Le blog arbore le sceau (http://www.passeportsante.net/img/HONConduct612352_s.gif), mais c’est le site qui propose bien d’autres pages que ce blog qui est accrédité.

Alors ce blog l’est-il ou non?

Difficile comme question, n’est-ce pas?

Autre page dont je ne donnerai pas l’URL mais qui est apparemment maintenue par un confrère urologue parisien qui a particulièrement bien choisi son URL pour attirer le chaland. On trouve ce sceau:

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Là, c’est facile, nous sommes devant un administrateur qui s’est certifié lui-même: le logo est « hébergé maison », le lien dirige sur une erreur 404 et Firefox est catégorique, c’est donc un faux que j’ai signalé à HON.

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Dix euros que l’administrateur va plaider une méconnaissance de la procédure de certification.

Autre page, autre difficulté d’interprétation. Ce site très populaire a un sceau en bas et à gauche (http://www.guerir.org/++resource++anticancer.skin.images/home_page/ico-bas-hon.jpg), avec un certificat valide. Pourtant Firefox dit non. L’explication tient là aussi à une différence entre l’URL certifiée (http://www.guerir.fr/) qui dirige vers l’URL effective du site (http://www.guerir.org/). C’est fort dommage que le certificat ne précise pas l’URL de ce site miroir (dans certains cas, il le fait).

Enfin dernier cas, et non des moindres, celui de ameli.fr, le site de l’Assurance Maladie.

Par exemple, au niveau de la page « assurés« , on trouve un logo apparemment valide (http://www.ameli.fr/fileadmin/gabarits/images/logoHON.jpg):

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Firefox dit pourtant que la page n’est pas certifiée, la raison est indiquée par le certificat: « réexamen ».

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Là aussi, le logo n’a pas pu être modifié par la Fondation car il est hébergé directement par le site, ici ameli.fr:

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Ces exemples montrent que dans un certain nombre de cas, minoritaires il est vrai, il existe une ambiguïté qui rend difficile pour l’internaute de base que je suis l’identification d’un site de santé de confiance. Avec l’expérience, je trouve que la solution la plus simple pour séparer le bon grain de l’ivraie reste le module complémentaire pour Firefox (ou IE). Cela évite une nécessaire analyse méticuleuse du certificat du site (état de la certification, vérification de l’URL et des éventuels sites miroirs).

L’éventail de ces cas est large, puisque l’on passe du certificat carrément frauduleux à une certaine incertitude liée à une différence entre l’URL certifiée et l’URL qui porte effectivement le sceau ainsi qu’à l’hébergement du logo HON sur des sites de santé, ce qui rend impossible sa modification par la Fondation HON en fonction de l’avancement de la certification.

Vous allez me dire qu’il existe une solution simplissime.

Il suffit tout simplement d’interdire tout hébergement du logo HON en dehors des serveurs de la Fondation.

Et vous aurez d’autant plus raison que HON interdit déjà explicitement cette pratique:

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Cette capture d’écran est issue du lien qui me permet d’insérer le logo actif HON sur ce blog. Vous comprendrez donc que je ne vous en donne pas l’URL.

L’ensemble des sites que j’ai évoqués, notamment celui de l’Assurance Maladie, ameli.fr, contreviennent à cette directive stricte du HONcode et devraient donc logiquement se voir retirer ipso facto leur certificat HON. La formulation your certification will be withdrawn ne laisse en effet nulle place à l’équivoque.

Transformer les intestins de cochon en or.

Encore une histoire d’intestins de cochon, donc encore une histoire d’héparine.

Cette fois, c’est une histoire de gros sous et de miracle à la chinoise.

Ce n’est pas un peu inquiétant de ne dépendre presque exclusivement que d’une seule source d’approvisionnement pour  la matière première d’un médicament aussi important que l’héparine?

(je crois que pour certain antibiotiques, le problème est le même, mais je ne retrouve plus la référence)


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In China, Strong Debut for Supplier of Heparin. By Bettina Wassener. The New York Times. Published: May 6, 2010.