Réponse

Bravo au lecteur anonyme, les anomalies ECG sont a priori secondaires à une hypercalcémie passée de 3.1 mmol/l le 15/12 à 3.7 mmol/l le 17/12.

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L’évolution la plus marquante entre les deux ECG est l’apparition de ces ondes T « en dôme », qui miment à merveille des ondes de Pardee. Cet aspect est notamment secondaire à une disparition du segment ST qui vient « coller  » l’onde T au QRS.

Le QTc du tracé du 16/12 est à 492 ms, celui du 18/12 à 469 ms, soit un raccourcissement minime (4.65%).

Le PR est stable à 200 ms, ce qui signe néanmoins un BAV1.

Je ne suis pas certain que le bloc de branche droit soit secondaire à cette hypocalcémie. Il faudrait que je récupère un tracé après sa perfusion d’Aredia.

Dans cet article curieusement écrit en anglais et un peu en espagnol, vous trouverez toutes les autres modifications que l’on peut observer sur un ECG en cas d’hypercalcémie.

Pour résumer, ces modifications sont les suivantes:

  • raccourcissement QT
  • disparition du ST
  • à un stade puis avancé, élargissement QRS, aplatissement des ondes T, dysfonction sinusale
  • aspect mimant des ondes de Pardee
  • aspect d’onde J
  • arythmies rares, voire exceptionnelles: ACFA/TV/FV

A oui, une dernière chose, évitez l’association hypercalcémie/digitalique! A priori la première potentialise les seconds.

Quizz ECG

Femme de 81 ans admise après une chute responsable d’une fracture de côte. A priori, pas d’argument pour une chute sur un malaise d’origine cardiovasculaire.

Antécédents: ostéoporose traitée jusqu’il y a quelques mois par Forsteo et calcium, actuellement sous vitamine D3, fibrillation auriculaire paroxystique (sous cordarone et previscan), tumeur bénigne du sein, phlébite ancienne, prothèse totale de hanche, une insuffisance cardiaque sous Lasilix 40 mg et cibacène 5 mg, une HTA sous catapressan.

Signes cliniques actuels: patiente grabataire depuis sa chute.

J’ai deux ECG à vous proposer, le premier date du 16/12/08, le second du 18/12/08.

Qu’en pensez-vous?

 ECG du 16/12/08

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ECG du 18/12/08

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statistiques et carmf

La CARMF, c’est la caisse de retraite des médecins. A priori, rien de bien folichon, donc.

Mais chaque année, elle donne des statistiques tout à fait instructives sur notre profession.

Et là, ça devient passionnant.

D’abord, on observe une nette féminisation de la profession, puisque nos consœurs représentent respectivement 66%, 64.3%, et 59% des effectifs de la filière médecine générale en TCEM1, TCEM2 et TCEM3 en 2007-2008.

Leur répartition au sein des spécialités reste très hétérogène: de 20.1% en chirurgie à 87.2% en dermato-vénérologie en TCEM4. En cardiologie, on reste encore un peu macho avec un petit 45.6% en TCEM4.

Les médecins vivent plutôt bien avec un BNC moyen (Bénéfice non commercial, soit les honoraires moins les charges et les frais) à 69962€ en secteur 1 et 92413€ en secteur 2 pour l’année 2006.

Les spécialistes gagnent plus que les généralistes: 83377€ contre 62479€ en secteur 1 (soit une différence de 25%).

En 2006, les 3150 cardiologues avaient un BNC moyen à 97775€.

Maintenant, petite larme à l’œil, séance empathie, sortez les mouchoirs.

Le BNC moyen a baissé entre 2005 et 2006 pour le secteur 1 : -3.38% pour l’ensemble des médecins, -4.19% pour les généralistes et -1.92% pour les spécialistes. Les revenus du secteur 2, eux, ont plutôt augmenté: +0.71% pour les généralistes, +3.62% pour les spécialistes.

Conclusion des statistiques sur le BNC: pour gagner de l’argent, surtout pas médecine générale, et plutôt en secteur 2.

(Je sais, je sais, ce n’est pas un scoop).

Je n’ai plus de scanner, donc je ne peux pas vous montrer la pyramide des âges des médecins. Mais ce n’est pas plus mal, elle fait peur. L’âge moyen des médecins est à 51.78 ans au premier juillet 2008.

Dans 10-15 ans, ça va être le désert médical.

Bon, c’est bien de payer pour la retraite des autres, mais comment évolue le rapport cotisants/allocataires? Et bien, je vous le donne en mille, il s’effondre au fil des années, puisqu’il est passé de 4.53 à 2.83 entre 1992 et 2008. C’est à dire en 16 ans à peine!

Etant donné la pyramide des âges, on va bientôt se retrouver avec un rapport inférieur à 1! Chaque médecin actif aura à sa charge plusieurs confrères retraités et leurs conjoints. On a intérêt à mettre les rallonges de la table de la salle à manger!

Enfin, le meilleur pour la fin. Quelle est la nature des affections des médecins en incapacité ou en invalidité en 2007?

Je vous rappelle les trois premiers tueurs dans les pays développés: pathologies cardiovasculaires, cancers et accidents vasculaires cérébraux.

Et bien, chez nous, ce n’est pas du tout ça!

Pour l’incapacité, dans l’ordre:

  1. cancers (31.40%),
  2. affections psychiatriques+toxicomanie+éthylisme (18.26%) et
  3. affections rhumatismales (12.09%).

Pour l’invalidité:

  1. affections psychiatriques+toxicomanie+éthylisme (41.05%),
  2. affections neurologiques (12.75%) et
  3. affections cardiovasculaires (11.35%).

41.05% des pensions d’invalidité liées à « affections psychiatriques+toxicomanie+éthylisme », diable!

Bien beau métier, mais qui fatigue les nerfs…

Bientôt seconds.

En 2010, la mortalité liée au cancer devrait dépasser celle liée aux maladies cardio-vasculaires, et prendre la première place que nous occupions depuis des décennies.

En tout cas, c’est ce que pensent les experts de l’IARC (International Agency for Research on Cancer), une émanation de l’OMS.

Comme d’habitude, ce sont les pays en voie de développement qui vont payer le plus lourd tribut au cancer, du fait de l’occidentalisation de leurs mode de vie. Bien évidemment, ils n’auront pas à des structures sanitaires adéquates, à l’occidentale. Rien qu’en Inde, les biddis, petites cigarettes locales devraient provoquer 1 million de morts par ans à partir de 2010.

Mais que les indiens se rassurent, ils auront aussi le privilège insigne de mourir à cause de leurs artères, puisqu’en 2030, 85% des morts par pathologies cardiovasculaires du monde seront l’apanage des pays peu ou moyennement développés. D’un côté c’est logique, les biddis, ça bouche aussi les artères.

J’ai beaucoup aimé la remarque du cardiologue : »We are not jealous about our position in terms of heart disease being the number-one killer; it’s a distinction none of us want to have« .

Hypocrite, va !

Tu es comme moi, cardiologue, et tu aimes bien être toujours devant les autres médecins, quelque soit l’objet du classement ! Le simple fait que tu aies émis cette remarque finalement peu constructive le prouve. Les linguistes diraient que c’est une antiphrase (merci Wikipedia !).

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Source: Wikipedia

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Lisa Nainggolan and Nick Mulcahy. Cancer set to overtake heart disease as top global killer . theheart.org.[Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Dec 11, 2008.

30 ans de lutte contre le cancer sur l’ancien Grange Blanche.

Iconographie

Un patient arrive hier pour une ischémie critique des deux membres inférieurs. Il est diabétique et a déjà bénéficié d’une angioplastie avec pose d’endoprothèses sur les deux iliaques communes.
Le service de vasculaire demande un doppler et une artériographie en urgence.
Je tombe d’emblée sur une image curieuse dans la lumière de l’aorte abdominale. Cette calcification traverse la lumière, et divise le flux artériel en doppler couleur. A priori, une énorme plaque ulcérée.

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Il faudra que les radiologues fassent attention quand ils monteront la queue de cochon (c’est le nom de la sonde qui permet d’injecter l’iode) pour faire leur aortographie.

Comme souvent, les iliaques sont difficiles à analyser. Je parie quand même sur une sténose juste à la bifurcation iliaque interne/iliaque externe gauche.

Pour l’instant, toutefois, rien qui explique l’ischémie bilatérale.

Mais je tombe rapidement sur le problème.

A gauche, une occlusion de l’artère fémorale superficielle peu après sa naissance.

Et à droite, cette belle sténose:

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J’avoue que l’image est moyenne, il y a bien trop de bruit, et je n’ai pas réussi à bien dérouler l’amont de la sténose (qui est à gauche).

En doppler pulsé, c’est déjà plus parlant:

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La flèche simple montre la vitesse systolique en aval de la sténose (un peu moins de  1m/s), la double, juste après, là où la vitesse est maximale. (un peu plus de 6 m/s). Ce qui nous fait un rapport systolique tout à fait respectable, supérieur à 6. Vous remarquerez aussi la vitesse diastolique qui atteint presque 2 m/s.

Les conséquences sur les flux d’aval sont majeures:

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Le flux artériel, totalement démodulé est au dessus de la ligne de base, le flux veineux en dessous. Il n’y a vraiment pas grand’chose qui passe.

La chute

La chute de Bernard Madoff n’aura pas que des conséquences sur les cours de la bourse des établissements bancaires qui lui avaient fait confiance, ou sur le patrimoine des rares privilégiés qui pouvaient accéder à son fond de gestion.

La lame de fond touche plusieurs œuvres de charité, qui lui avaient confié une partie de leurs avoirs, ou dont les habituels contributeurs ont été ruinés dans cette affaire de fraude pyramidale (le « Ponzi Scheme » des américains). Une œuvre charitable, la Robert I. Lappin Charitable Foundation, a déjà mis la clef sous la porte. La Gift of Life Bone Marrow Foundation recherche 1.8 millions de dollars pour boucler son prochain budget.

Car Bernard Madoff, philanthrope lui-même, fréquentait la haute sphère financière, notamment issue de la communauté juive, où il a recruté une bonne partie de ses clients. A ce jour, c’est la famille Shapiro et sa fondation qui a perdu le plus d’argent: 145 millions de dollars, soit 45% des avoirs de la fondation.

La famille Shapiro avait notamment participé à la création d’un centre cardio-vasculaire ultra moderne et s’était engagée pour 27 millions de dollars dans le centre de traitement anti cancéreux Dana-Farber /Brigham and Women’s dans le célèbre Brigham and Women’s Hospital.

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Madoff Collapse Hits Bone Marrow Foundation, Hospital

Jacob Goldstein

WSJ Health Blog

December 16, 2008.

Boston donors bilked out of millions

Beth Healy and Steven Syre

The Boston Globe

December 13, 2008.

Standing Accused: A Pillar of Finance and Charity

Alan Feuer and Christine Haughney

December 13, 2008.

Au taquet

« C’est à vous! ».

La dame au manteau de fourrure, et au respectable solitaire pendu à son cou pose l’annuaire téléphonique qu’elle était entrain de consulter, se lève et esquisse un petit mouvement de doigt vers la porte d’entrée.

« Ce n’est pas pour moi ».

Elle va chercher celui qui devrait être son mari/compagnon, tout en récupérant l’annuaire, qui je le précise, est à elle. Celui-ci fume tranquillement devant l’entrée, tout en contemplant au sec la pluie battante qui rend l’atmosphère grisâtre. Il jette alors d’une pichenette son mégot au loin, alors qu’un cendrier se trouve juste devant son pied droit.

Il a une quarantaine d’années, est gras et tangue comme Monsieur Culbuto en marchant.

J’entame la conversation et donnant un coup de menton vers l’endroit où il fumait nonchalamment en attendant son tour chez le cardiologue: « Ca commence bien! »

« Docteur, je vous le dis banco: je bois, je fume, et parfois du cannabis! »

En effet, ça commence bien, je pressens la consultation grandiose.

Son histoire est simple, finalement: il ne fait rien, vit d’une brasserie mise en gérance et cumule les facteurs de risque, sans vouloir en corriger un seul: tabac, cannabis, alcool, sédentarité poussée au stade de mode de vie, frère coronarien, père diabétique, diabéte débutant.

Il déclare fièrement fumer 1/2 paquet quand il bois et 3 paquets les jours ou il est sobre.

Il a des douleurs précordiales depuis 8 ans, nitro-sensibles et déclenchées notamment par le froid.

C’est miraculeux, si j’ose dire que personne ne l’ait ligoté sur une table de coronarographie depuis tout ce temps, alors que l’on en fait quotidiennement à des gens qui ne se plaignent de rien, uniquement pour rentabiliser le ticket d’entrée dans la SEL de coronarographistes. C’est dire comme il est négligeant de sa santé.

Il se moque aussi de mon nom, par une assonance taquine. Bof, je suis habitué depuis l’école primaire. Par contre, cette taquinerie est le signal que je peux me lâcher au cours de cette consultation un peu particulière. Je vais enfin pouvoir faire du Dr. House dans la réalité. Je ne me suis pas retenu.

En me tournant vers Madame: « J’espère qu’il a une bonne assurance vie en votre faveur, car vous allez bientôt être veuve, alors autant que cela vous rapporte quelque chose! »

Même pas, cet individu n’a pris aucune précaution, pas même d’épouser la femme avec qui il est depuis 5 ans. Il en rit, même.

Il n’arrive pas à terminer son épreuve d’effort, ce qui n’est pas étonnant. Sa compagne, bien plus intéressée maintenant sur son état de santé qu’au début de la consultation me demande ce que j’en conclu.

« Rien, il n’a pas été au bout »

« L’examen n’a donc servi à rien?! »

« Si, bien sûr, il m’a rapporté 76.80€ (DKRP004)! »

Il éclate de rire: « Au moins vous êtes franc »

« Moi aussi, je joue cartes sur table ».

Je lui fait une ordonnance pour passer une échographie à la dobutamine, mais je pense plutôt que ses symptômes sont liés à un spasme coronaire (un Prinzmetal), car depuis 8 ans, une lésion serrée aurait probablement déjà parlé bien plus bruyamment. Je refuse de téléphoner pour accélérer le rendez-vous (à la demande de celle qui se voit bientôt sans le sou). Il ne faut pas abuser, non plus.

Par contre, il ne coûte pas un sou à la collectivité, il a en effet refusé que je lui fasse une feuille de maladie, bien qu’il soit assuré social. En fin de consultation, Madame reprend sa recherche fébrile dans les pages jaunes, afin de lui trouver sur le champ un pneumologue car « il siffle ».

Vraiment des gens curieux.

Toutefois, j’espère bien ne jamais plus les revoir. Pas parce qu’il n’est pas sympathique, au contraire, on a bien discuté, mais car je ne peux pas concevoir une telle absence de respect pour sa propre vie et celle de ses proches.