Mauvais goût

Sur la toile, c’est la grande mode des publicités qui sortent de leur cadre pour aller se « balader » sur la page que vous êtes en train de lire. Les publicitaires ont probablement jugé que les popups avaient atteint leur niveau de tolérance chez l’utilisateur de la toile, d’autant plus que de nombreux navigateurs sont équipés contre l’ouverture de ces fenêtres intempestives.

Le problème de ces publicités qui se baladent, c’est que parfois elles arrivent hors contexte comme un cheveu sur la soupe.

Voici la une du site du Monde aujourd’hui à 16h46:

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En une, une photo d’une femme et sa fille, se hâtant au milieu de décombres que l’on imagine se situer à Gaza. Et derrière eux, arrive à toute vitesse un avion à réaction sorti du côté droit de l’écran (sur une photo, ça ressort moins!). Heureusement, l’avion ne lâche pas de bombes lorsqu’il disparait à la lisière du cliché, mais fait apparaitre à la suite de son empennage le slogan actuel du livret de la banque CIC: « les limites du livret viennent juste d’être dépassées ».

Ben, c’est pas de chance pour cette pub, parceque l’association de la photo et de l’animation fait vraiment un drôle d’effet.

Mauvaise passe.

Coup de téléphone d’un généraliste hier.

Je l’avais appelé la semaine dernière pour lui dire que sa patiente avait une grosse phlébite ilio-fémorale gauche.

Mais son histoire est singulière.

Une dame de 68 ans, sans antécédent particulier présente peu avant les fêtes une grosse jambe gauche. Elle tarde un peu, mais ses enfants inquiets se faisant pressants,  elle finit par appeler son généraliste. Ce dernier suspecte une phlébite, et l’emmène illico aux urgences de l’hôpital avec sa voiture personnelle. Deux heures après, la patiente est dehors, après qu’on ne lui ait rien fait. Il semble que les urgentistes lui aient dit qu’elle avait déjà consulté pour cette jambe, et qu’ils ne pouvaient rien faire de plus.

Je récupère cette patiente à ma consultation hospitalière de doppler le lendemain.

Je retrouve la phlébite et appelle un copain assistant en cardio pour trouver une place à cette patiente. Ca tombe bien, son service est vide, il me la prend immédiatement.

Hier, avant d’avoir pu expliquer au généraliste que je n’étais que vacataire, il m’a dit de tout au téléphone sur l’état calamiteux de notre système hospitalier, en faisant bien sûr abondamment référence à l’actualité…

Que répondre ? Je trouve des tas d’explications et de circonstances atténuantes, mais les faits sont implacables. A cette heure, cette patiente, agent hospitalier à la retraite, compte porter plainte.


Lost in translation.

Consultation à l’hôpital.

Premier patient (une patiente)

Bonjour! Qu’est-ce qui vous amène?

?? Romanian, pas parler français

Ah, super!

Second patient.

Bonjour! Qu’est-ce qui vous amène?

?? Armenian, très peu français

Ah, super!

Troisième patient (une patiente)

Bonjour! Qu’est-ce qui vous amène?

?? (francophone mais complètement sourdingue)

Ah, super!

Pour le patient arménien, j’ai tenté un timide intchbess ess (comment ça va?) ? Mais comme toujours dans ces cas, il a pensé se trouver en face d’un locuteur arménien et a commencé un long monologue auquel je n’ai bien entendu rien compris. Après, j’ai eu toutes les peines du monde pour arrêter le flot et lui faire comprendre que je ne savais dire que intchbess ess ! En remerciement, il m’en a appris deux autres: Barev (bonjour) et ts’tesutyun (au revoir).

Il y a 2-3 semaines, j’ai aussi vu un patient pakistanais ne parlant qu’ourdou. Heureusement que son accompagnateur, un indien serveur dans un restaurant….indien, était parfaitement francophone. Et ce d’autant plus que je vais devoir adresser ce patient en chirurgie cardiaque pour un remplacement valvulaire aortique pour une insuffisance aortique massive…

La mondialisation en médecine n’a pas que du bon!

les bourrins.

Vous le savez, j’ai toujours dit que nous, les cardiologues étions du genre des bourrins. Des orthopédistes médicaux, en quelque sorte.

C’est à dire que nos décisions ne passent pas par le cortex cérébral, siège du raisonnement  pour être analysées, et soupesées, mais directement par un arc réflexe dont le niveau du centre nerveux dépend de chacun (il y quand même des degrés de bourrinage).

Par exemple: douleur « thoracique=coronarographie » et « sténose=on dilate et on met un stent. » Mais le bourrinage s’étend bien au-delà des coronarographistes par le miracle des études et des recommandations (oullàà, un facteur de risque majeur et un mineur, donc je mets ça…).

J’en rigole souvent en me traitant de bourrin devant les médecins d’autres spécialités. Mais en vérité, au fond de moi même, étant par essence cardiologue, j’ai une haute estime de moi , et je suis intimement persuadé que je suis fin et raffiné.

J’essaye donc de faire dans le raffiné en ne proposant pas d’emblée une coronarographie à un patient venu me voir pour des douleurs thoraciques. Je recueille les facteurs de risque, estime le risque de coronaropathie et propose le plus souvent un examen fonctionnel des coronaires. Si ce dernier est anormal, coro!

Bien sûr, lorsque j’ai connaissance d’un confrère qui demande d’emblée une coro, je pouffe bruyamment, ah, quel bourrin!

Mais parfois, un patient vient remettre en cause ma petite tranquillité intellectuelle.

Une dame vient me voir, adressée par son généraliste qui désire arrêter ce traitement (appelons le « U »). Or, U a la vilaine propriété d’allonger l’intervalle QT, ce qui fait qu’en pratique, il est très peu prescrit, sauf par des cardiologues revenus de tout, âgés, joueurs, ou tout cela à la fois

Ce médicament a été instauré par un confrère cardio (âgé) il y a environ 1 an devant des scènes cliniques assez évocatrices d’angine de poitrine et une scintigraphie particulièrement douteuse.

Quand je dis douteuse, c’est à dire qu’elle a été interprétée comme plutôt positive, et qu’en la relisant, je la considère comme plutôt négative.

Or, U, associé à un bêta-bloquant (le cardio qui a instauré cette association est donc particulièrement joueur et/ou âgé et/ou revenu de tout !) a fait disparaître l’ensemble des symptômes de la patiente. Ce qui, a posteriori confirme le diagnostic d’angine de poitrine, et le succès de la prise en charge. Devant une bradycardie symptomatique, le généraliste arrête le béta-bloquant. Il ne se passe rien de particulier. Le cardio essaye de diminuer la posologie de U, ce qui entraîne une récidive des symptômes…

En fait le généraliste, alerté par la fiche posologique de U,  me demande mon avis pour l’arrêter. Je lui conseille de mettre un autre antiangineux de la même famille, mais qui n’a pas ses effets secondaires sur le QT (en l’occurrence, Mono-Tildiem). En effet, pourquoi continuer à prescrire un traitement potentiellement dangereux alors qu’il en existe des tas d’autres aussi efficaces et moins problématiques ?

Évidemment, les douleurs reviennent.

Je vois donc la dame en consultation un peu rapidement. Et là, les choses se compliquent. A l’interrogatoire je retrouve que la douleur est résistante à la trinitrine, puisqu’elle cède 15 bonnes minutes après son administration, et je constate qu’elle ne s’accompagne pas de modifications de l’ECG au cabinet. Autrement dit, deux gros arguments qui vont contre une origine coronaire… Pour être complet, une situation familiale tendue la met dans tous ses états depuis décembre.

Et là, je commence à fumer des oreilles.

Un diagnostic clinique initial assez évident, mollement confirmé par un examen para clinique, mais ensuite fermement étayé par la réponse au traitement instauré, pour enfin être mis en doute par d’autres arguments cliniques tout aussi clairs que les premiers, moins d’un an après.

Je me dis que le premier cardio aurait dû bourriner à mort et pousser d’office cette brave dame sur une table de coronarographie, ou bourriner modérément en instaurant un traitement moins tordu, ce qui m’aurait évité de me poser toutes ces questions maintenant.

Que faire?

Première idée: la coronarographie « libératrice », appelée ainsi car elle libère le cardio de son doute (souvent douloureux) sur l’existence ou non d’une coronaropathie. En général, elle se pratique chez des patients raisonnablement jeunes (souvent des femmes) dont les symptômes sont atypiques multiples ou variables et les facteurs de risques peu contributifs, ou chez tout patient non francophone. En général, une coronarographie « libératrice » ne repose sur aucun argument rationnel particulier, hormis la certitude d’avoir la paix après l’examen.

Problème, ma patiente est allergique à l’iode (aux coquillages pour être exact, ce qui n’est pas du tout synonyme) et est très réticente à l’idée même de passer cet examen.

Deuxième idée, une échographie à la dobutamine après arrêt de tout traitement antiangineux. Il va falloir serrer les fesses pendant 48 heures, mais après, on devrait avoir une ébauche de réponse.

J’ai choisi cette seconde option après une période de « refroidissement » (c’est à dire d’attente) sous Mono-Tildiem, et ce, malgré ses douleurs.

J’ai téléphoné au généraliste pour essayer de lui clarifier la situation, et j’en ai profité pour tenter de me la clarifier pour moi même, sans succès…

Anthrax

Vous rappelez-vous des attaques aux lettres contaminées par des spores de Bacillus anthracis qui ont terrifié les Etats-Unis en 2001, quelques jours après les attaques du 11/09 ?

Un peu plus de sept ans et plusieurs millions de US$ après, l’incertitude plane toujours sur l’identité exacte du coupable.

Une chose semble certaine, ces attaques provenaient d’une origine « domestique », c’est-à-dire des États-Unis mêmes.

Le FBI, après avoir suspecté et brisé la vie d’un premier suspect, pense avoir trouvé son coupable en la personne de Bruce Edwards Ivins.

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Malheureusement, celui-ci s’est suicidé en 2007, et aucune preuve certaine n’est apparue avec le temps.

L’argumentaire du FBI, repris par l’auteur de l’article, qui se garde bien toutefois de conclure en la culpabilité du Dr Ivins, repose en grande partie sur l’énumération des excentricités de ce biologiste.

Excentricité par rapport à quel centre ?

C’est indéniable que c’est curieux d’écrire « Happy Holidays » sur une carte de vœux électronique avec des spores de B. anthracis, mais est-ce que cela fait de lui un coupable désigné ?

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Il semble aussi avoir été obsédé par la fraternité ΚΚΓ à laquelle appartenait une ex petite amie de fac.

Le seul indice sérieux de cet histoire est un récipient ayant contenu des spores d’anthrax dont l’ADN est le même que celles utilisées dans les attaques par voie postale. Or, ce récipient était sous la garde du Dr Ivins, dans son laboratoire.

Je ne sais pas si le Dr Ivins est le coupable, et je crois que personne ne le saura.

Mais ce qui ressort de l’excellent article que le NYT consacre à cette histoire ne va pas diminuer la tendance très américaine à suspecter que son voisin, en apparence tout à fait respectable est un psychopathe en puissance. Le Dr Ivins, brillant et jovial chercheur au sein d’un laboratoire de l’armée américaine avait en effet une vie compartimentée et des petits secrets vis-à-vis de ses proches.

L’article est intéressant car il permet de se rendre compte à quel point on peut mettre à nu l’existence d’un homme, la disséquer et l’interpréter afin de percer ses pensées.

Ce procédé de démiurge est à la fois fascinant et terrifiant.

Menê, menê, tekêl, upharsin…

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Pour vous faire votre idée sur cette histoire:

Transcript of Amerithrax Investigation Press Conference (August 6, 2008).


Portrait Emerges of Anthrax Suspect’s Troubled Life

By Scott Shane

The New York Times

Published: January 4, 2009.

Goliath.

Ce début d’année est particulièrement calme et je n’ai donc pas grand-chose à vous raconter.

Comme à chaque période de fêtes, ou plus ponctuellement au cours d’un match important de l’équipe de France de foot (évènement dont la dernière occurrence remonte à la nuit des temps), je m’étonne toujours que les gens s’arrêtent subitement d’être malades. Tant mieux, cela permet aux médecins de souffler un peu. Comme quoi, la maladie est souvent très subjective.

Cela fait d’autant plus ressortir la gravité des rares patients dont nous avons à nous occuper en ce moment. L’un d’eux a fait un arrêt circulatoire sur un syndrome coronarien aigu. Il s’en est tiré sans séquelles, sauf une douleur costale dans les suites d’un vigoureux massage cardiaque. C’est que ce patient, environ 70 ans est plutôt chétif: un mètre soixante et cinquante cinq-soixante kilos tout mouillé. bien plus que son histoire qui s’est fort heureusement bien terminée, c’est son prénom qui m’a marqué: Goliath! Il est né au Moyen-Orient au milieu de la seconde guerre mondiale, et son père ayant suivi « les armées de de Gaulle », il a passé toute sa vie en France.

Goliath, quel fabuleux prénom! Il m’a dit que c’était typique dans son pays d’origine.

Je m’interroge sur la motivation des parents. Parce que même si ce prénom évoque la puissance et le gigantisme, il finit terrassé par David, le petit berger:


« Les Philistins étaient vers la montagne d’un côté, et Israël était vers la montagne de l’autre côté: la vallée les séparait.

Un homme sortit alors du camp des Philistins et s’avança entre les deux armées. Il se nommait Goliath, il était de Gath, et il avait une taille de six coudées et un empan.

Sur sa tête était un casque d’airain, et il portait une cuirasse à écailles du poids de cinq mille sicles d’airain.

Il avait aux jambes une armure d’airain, et un javelot d’airain entre les épaules.

Le bois de sa lance était comme une ensouple de tisserand, et la lance pesait six cents sicles de fer. Celui qui portait son bouclier marchait devant lui. »

1 Samuel 17:3-7 (Louis Segond)

« Mon » Goliath à moi, a failli finir terrassé par un thrombus de quelques mm ajusté au beau milieu d’une artère coronaire après avoir défié la vie matin et soir durant 70 ans.

Finalement, nous sommes tous des Goliath.

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Gustave Doré.

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L’histoire de David et Goliath version Louis Segond et version traduction du Rabbinat.

Goliath sur Wikipedia.


Télémédecine

Le San Francisco Chronicle relate une histoire qui illustre ce que pourraient être les dérives de la télémédecine (qui sera de toute façon incontournable dans 10-15 ans, étant donné la démographie médicale).

Un jeune homme de 19 ans, étudiant à Stanford,  se suicide en Californie en août 2005. Il avait commandé quelques semaines auparavant un générique du prozac sur un site web basé en Inde après avoir rempli un questionnaire succint sur le motif de sa demande. La commande est relayée à une société au Texas, qui elle même, la transmet à un médecin au Colorado. Le médecin, qui a un contrat avec la société texane, effectue la prescription sans avoir vu examiné ou écouté le jeune homme. La prescription est envoyée à une pharmacie au Mississipi qui adresse les boites de fluoxétine au jeune homme.

Cette affaire va passer en jugement début 2009. Les parents du jeune homme attaquent le médecin car il n’a pas de licence pour pratiquer en Californie et qu’il a fait la prescription sans l’examiner.

Ils n’attaquent pas sur le lien de causalité entre la prise des médicaments et le suicide de leur fils. Aucune question n’est non plus posée sur la qualité de ces médicaments (l’article ne précise pas où, et par qui ils ont été fabriqués).

Cette histoire pointe néanmoins plusieurs problèmes:

  • Peut-on soigner à distance?
  • Qui fabrique les médicaments (cette question se pose d’autant plus que l’industrie pharmaceutique externalise à tour de bras cette activité)
  • Comment réguler un tel phénomène qui est de toute évidence mondialisé?

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Father blames son’s suicide on « telemedecine »

By Bob Egelko

The San Francisco Chronicle

Tuesday, December 30.