Problème local, solution globale

L’athéromatose est un processus vasculaire systémique qui va « parler » sur un ou plusieurs segments artériels. Il faut donc traiter son patient pour le segment touché, mais aussi en pensant de manière plus globale. Ainsi, un patient porteur d’une artériopathie des membres inférieurs ne va pas mourir de son artériopathie mais est à risque de présenter un accident vasculaire cérébral ou d’un syndrome coronarien.

Cette notion est connue depuis longtemps, mais les auteurs d’un papier publié dans le Circulation du jour ont décidé d’aller plus loin en corrélant l’anatomopathologie des pièces d’endartériectomies de 816 patients et leur pronostic vasculaire à 3 ans.

Ils ont étudié les paramètres anotomo-pathologiques suivants:

  • hémorragie intra plaque
  • densité de la vascularisation intraplaque
  • infiltration macrophagique
  • calcifications
  • coeur lipidique important
  • infiltration de cellules musculaires lisses
  • présence de collagène

Le critère d’étude primaire était composé des éléments suivants: décès d’origine vasculaire, AVC non fatals, SCA non fatals, toute chirurgie vasculaire non programmée au moment de l’inclusion.

Les 2 paramètres anatomopathologiques indépendants qui sortent en multivarié (en éliminant notamment le facteur confondant de la mortalité péri-opératoire) sont la présence d’hémorragies intraplaques et la forte densité de la vascularisation intraplaque.

La présence de calcifications ne change pas le pronostic.

C’est certain que cette étude ne devrait pas révolutionner notre pratique clinique à court terme. Elle devrait même malheureusement déboucher sur des critères intermédiaires « à la con » qui serviront pour mesurer l’efficacité de futures nouvelles molécules, mais je la trouve néanmoins très intéressante.

J’aime bien cette façon de raisonner « global » à partir d’un problème local. En effet, en pathologie cardio-vasculaire, nous appliquons souvent des solutions techniques magistrales à un problème local, ce qui nous rend très fiers, avant de voir notre patient mourir d’un autre souci cardiovasculaire quelques mois plus tard.

La morbimortalité à 3 ans de cette population de patients de 68 ans d’âge moyen, inclus pour une « simple » endartériectomie, est d’ailleurs  terrible: 24% vont présenter un des évènements composant le critère primaire sur un suivi moyen de 2.3 ans.

Dans cette population, on va trouver 28% de fumeurs actifs, 19% de diabétiques, 67% d’hypertendus (« épidémique »), 63% de dyslipidémique (idem). Trente trois pour cent ont un antécédent de chirurgie vasculaire, 21% un antécédent d’infarctus.

24% sur 2.3 ans, impressionnant…

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Willem E. Hellings et al. Composition of Carotid Atherosclerotic Plaque Is Associated With Cardiovascular Outcome. A Prognostic Study. Circulation. 2010;121:1941-1950.

It’s like asking a brewery to teach you about alcoholism

J’ai trouvé ce matin un texte intéressant écrit par une ancienne éditrice-en-chef du NEJM, Marcia Angell.

Elle est connue pour ses positions contre l’immixtion de l’industrie pharmaceutique dans la recherche académique et la formation médicale.

Ce papier est un bon résumé de ses idées, avec quelques phrases fortes, par exemple sur la FMC financée par l’industrie:

This is marketing masquerading as education. It is self-evidently absurd to look to companies for critical, unbiased education about products they sell. It’s like asking a brewery to teach you about alcoholism, or a Honda dealer for a recommendation about what car to buy.

Retour sur la contamination de l’héparine.

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Stade initial de la fabrication d’héparine. Xinwangzhuang, Chine.

 Crédit: Ariana Lindquist for The New York Times.

 

La FDA vient de se faire taper sur les doigts pour sa gestion de la crise de la contamination de l’héparine qui a provoqué 80 décès en 2008 (ici et ici) .

Cette contamination était en fait due à la vente d’une matière première d’héparine contrefaite (du sulfate de chondroitine) par des fournisseurs chinois à plusieurs laboratoires pharmaceutiques occidentaux.

Le courrier accusateur (ici) est assez drôle car on se rend compte que les coordonnées des fournisseurs chinois étaient quand même particulièrement folkloriques (adresse internet en Yah00!, joyeux mélange des genres, usines fantomatiques et voyageuses…).

Et comme je l’avais déjà signalé, les laboratoires pharmaceutiques touchés étaient aussi bien des laboratoires conventionnels (Baxter) que des génériqueurs (Rotexmedica, filiale de Panpharma).

 

 

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Sue Hughes. Congressional investigation slams FDA over heparin contamination . theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; May 3, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1072875.do on May 3, 2010.

Nous servirons en priorité les Etats fiables

J’ai découvert sur cet article récent du journal Le Monde une phrase prononcée par Daniel Vasella, l’ancien directeur général de Novartis (à l’époque, il l’était toujours) le 26 janvier dernier .

J’ai ressorti la dépêche originale de l’AFP :

The same governments that exerted a lot of pressure on the industry (…) to deliver vaccines very quickly were the same governments that then said ‘we don’t want any more what we ordered’, once they saw they ordered too much, » he told AFP. « If you want an effective vaccine industry you have to be consequent, because the next time that there will be a pandemic — and there will be another one — the governments who have been reliable partners will be treated preferentially, » he added.

Je trouve cette phrase très impressionnante car elle peut donner cours à de multiples interprétations en fonction des convictions de chacun.

J’y vois l’hyperpuissance des multinationales (Buy n Large) et aussi le fiasco de la campagne de vaccination chez nous.

Pour vous remettre dans l’ambiance de l’époque (il y a un peu moins d’un an), je vous conseille vivement les sites musées ici et ici, maintenus par des passionnés.

En lisant cet article du NYT, j’ai aussi incidemment appris que la Pologne, 38 millions d’habitants n’avait pris aucune mesure contre la pandémie et avait eu à déplorer 160 décès imputés à la grippe.