Catégorie : Médecine

A force d’écouter, et de lire tout et n’importe quoi, pour ou contre les nouveaux anticoagulants (NAC), et même d’en discuter avec certains d’entre vous, j’ai commencé à ne plus rien comprendre au sujet.

Je vais essayer de résumer.

Les essais randomisés publiés, qui sont par ailleurs de bonne qualité méthodologique (on pourra discuter le PROBE pour RE-LY, mais bon…) ont donné ces résultats:

En bleu, les essais sur la thrombo-embolie veineuse, en rouge sur la prévention des accidents thrombo-emboliques (MVTE) dans la fibrillation auriculaire (ACFA).

Dans ces essais, un sur-risque hémorragique des NAC n’a jamais été mis en évidence.

Personne peut le nier.

(Sauf à imaginer une manipulation des données, mais ça, on ne le sait pas, ne soyons pas paranos.)

Mais je suis d’accord avec vous, la population randomisée n’est pas du tout celle que l’on voit au cabinet… Le tableau suivant le montre clairement pour l’âge des patients concernés:

J’ai laissé volontairement de côté les critères secondaires, qui sont, comme leur nom l’indique, secondaires. Ça se discutera toujours autour d’un café, mais c’est mon opinion… Le marketing insiste beaucoup sur une diminution de tant de % de saignement de tel ou tel site (estomac, cerveau, que sais-je…) pour tel ou tel NAC, mais pour moi, ça reste du secondaire (et du marketing).

Je suis persuadé que la non-infériorité ne doit pas s’appliquer pour les NAC, j’en ai déjà parlé ailleurs, mais ces derniers n’ont pas d’avantage théorique patent a priori (avant les essais) par rapport aux AVK qui puisse justifier son emploi. Ce choix est purement marketing et la non-infériorité est ici détournée de son objectif initial pour ne servir que de machine à cracher des essais positifs…

Par ailleurs, l’obtention d’une non-infériorité en terme de sécurité ou d’efficacité ne me parait pas suffisante pour contre-balancer les inconvénients objectifs des NAC: pas d’antidote, sensibilité à la fonction rénale…

Maintenant, dans la vraie vie.

J’évoquerai tout d’abord leur prix stupéfiant pour la collectivité: environ 75€ par mois, contre 3.85€ pour la fluindione. Un INR est facturé à 5.40€. A partir de 13 INR par mois, les NAC deviendraient donc « rentables » par rapport aux AVK…

Avec la main d’œuvre, un INR coûte au minimum 12-15€. À 1-2 INR par mois, il reste quand même de la marge…

La sortie mondiale du dabigatran s’est accompagnée d’un grand nombre d’accidents, le plus souvent liés à des fautes de prescription (exemple de la Nouvelle-Zélande). C’est certain que si on fait n’importe quoi, n’importe quel médicament peut être dangereux…

La FDA a fait une étude post-AMM du dabigatran, et n’a pas constaté de sur-risque hémorragique par rapport à la warfarine. Il y semble y avoir plutôt un sur-risque hémorragique de la warfarine.

(Ce qui correspondrait au RR à 0.8 du dabigatran 110 dans RE-LY?).

J’attends avec impatience le rapport de pharmacovigilance de l’ANSM.

Enfin, remarque importante, les RCP des NAC mentionnent tous le score CHADS2 dans leur indication. Ce score comporte un item « âge≥75 ans ». Il n’est donc théoriquement pas anormal de donner des NAC aux patients âgés, le RCP nous y « pousse ». Mais nous sommes bien tous d’accord, donner un NAC à une personne (très) âgée, donc avec une fonction rénale par définition altérée n’est pas sans risque. Je pense qu’une partie des soucis liés à l’utilisation des NAC est constitutionnelle à leur RCP. Pour les AVK, le problème est sensiblement le même: ils bénéficient théoriquement le plus à des gens qui sont le plus à risque de saigner.

Et c’est bien dommage pour nos patients âgés…

Enfin, voici l’importune vieillesse, à charge à autrui comme à elle-même, et que personne ne pourrait supporter, si je ne venais encore secourir tant de misères.

C’est la Folie qui parle ainsi par la bouche d’Érasme, ça ne doit pas être un anticoagulant!

Bref!

Au total, à ce jour, ces molécules ne sont certainement pas la révolution qui nous a été annoncée.

Leur rapport bénéfice/risque par rapport aux AVK est hétérogène:

• ACFA: le rivaroxaban n’apporte rien par rapport aux AVK, et l’apixaban parait être une bonne option parmi les NAC avec une supériorité en terme d’efficacité et de sécurité par rapport aux AVK. Je n’arrive pas à me décider pour le dabigatran qui ne parvient pas à être meilleur en sécurité et en efficacité par rapport aux AVK.
• MVTE: je ne vois pas trop d’intérêt aux NAC dans leur ensemble.

Utilisés de façon correcte, les NAC ne semblent pas présenter de risque supérieur aux AVK. Point délicat, leurs RCP « poussent » à les prescrire chez les patients chez qui ils sont les plus risqués.

La HAS considère que les AVK doivent préférentiellement rester la première option par rapport aux NAC, dans leur ensemble dans leur indication ACFA. (Je présume que leur coût a pas mal pesé dans cette décision)

Quand je prescris un NAC, ça m’arrive rarement, je suis à l’accent près le RCP et les recos HAS/ANSM, et je discute de ce choix avec le patient. Autrement dit, les NAC ne me font pas gagner du temps, c’est plutôt le contraire en ce moment 😉 .