Catégorie : Médecine

J’ai croisé un patient dont l’histoire est bien banale, mais qui me semble intéressante à raconter.

Ce patient de 85 ans environ sort d’une désobstruction chirurgicale en urgence d’une artère fémorale superficielle. Ses autres antécédents comportent une hypertension artérielle et un myélome qui ne semble pas être très actif.

D’un point de vue cardiaque, sa fraction d’éjection est peu altérée, autour de 40%.

En post opératoire, il présente un épanchement pleural bilatéral qui est asséché par des doses importantes de diurétiques, qui ont été diminués secondairement. Puis il a présenté un peu plus tard des œdèmes des membres inférieurs qui ont motivé une nouvelle augmentation des diurétiques.

Il est très asthénique, ne veut pas trop bouger de son lit, ni manger.
Sa fille me raconte qu’il se laissait aller bien avant l’accident vasculaire, et qu’il ne mangeait plus.
A l’examen, il est maigre, n’a plus d’œdèmes, mais un pli cutané de compétition.
Au bilan biologique, le ionogramme est sans particularité. Sa fonction rénale est notamment satisfaisante.

Première question qu’il faut se poser absolument : comment peut-on faire un tableau clinique d’insuffisance cardiaque droite assez massif en ayant un cœur gauche apparemment normal ? Je n’ai pas vu l’examen, mais je n’ai trouvé aucun argument dans l’examen ou l’anamnèse m’évoquant un cœur pulmonaire aigu ou chronique, ni un quelconque syndrome restrictif ou constrictif.

Deuxième question, si le cœur n’est pas le coupable, qui est-ce ?

Je crois avoir trouvé le coupable en regardant ses bilans biologiques récents, notamment une électrophorèse des protéines demandée probablement à cause du myélome. Pas d’immunoglobuline monoclonale, mais une donnée bien plus intéressante, bien que négligée: une albuminémie effondrée à 23.5 g/L (normale 38-46).

En fait, l’insuffisance cardiaque suspectée, et traitée comme telle par tous n’était qu’un très banal troisième secteur sur une hypoalbuminémie sévère.

J’ai donc arrêté le lasilix, et prescrit des suppléments protidiques, en espérant pouvoir me passer de la perfusion d’albumine. J’ai aussi résisté à sa fille qui voulait lui faire prendre en plus un antidépresseur (et ainsi accentuer sa polymédicamentation).

La morale de cette histoire:

• Traiter un symptôme en acceptant un lien de cause à effets qui semble « évident » conduit toujours à l’échec. Soyons lapidaires: traiter un symptôme est un échec. C’est la cause qu’il faut traiter en priorité, d’où une recherche étiologique, qui doit être acharnée. En cardiologie, il faut notamment absolument désapprendre le réflexe sous-cortical « oedemato-diurétique ».
• Il faut traquer la dénutrition du sujet âgé. J’ai trouvé quelques liens utiles qui m’ont appris des tas de choses.
• Je ne suis pas certain d’avoir raison, mais mon petit doigt me dit que oui.

Felix qui potuit rerum cognoscere causas,

atque metus omnis et inexorabile fatum

subiecit pedibus strepitumque Acheruntis auari !

Fortunatus et ille deos qui nouit agrestis,

Panaque Siluanumque senem Nymphasque sorores !

Elle était face contre terre dans la salle de détente, avec autour d’elle les autres patients qui murmuraient en faisant cercle.

Ce n’était pas la première fois qu’elle tombait. Je l’avais déjà ramassée dans le hall d’entrée.

Elle avait une hémiplégie sequellaire d’une sale maladie cardiaque, et un cœur au tapis.

Mais à 52 ans, elle avait une volonté impressionnante, et sans jamais se plaindre, toujours elle se relevait pour continuer ses promenades.

Elle était toujours habillée en noir.

En plus, à la maison, ça n’allait pas.

Son second mari a une maîtresse, qu’il a installée, semble-t’il à la maison. Il parait qu’il a demandé le divorce. Et ses trois enfants, issus d’un premier lit habitent au loin.

On se faisait la bise, pas par démagogie, mais parce que nous avions traversé tous les deux une épreuve commune. Un soir, il y a environ 1 an, alors que je ne m’y attendais pas du tout, j’avais diagnostiqué une endocardite sur sa toute nouvelle valve mitrale. On avait longuement parlé, et après cet épisode, on avait décidé tacitement de se faire la bise. Après des semaines d’hôpital et de multiples ré hospitalisations, elle est revenue faire un séjour dans la clinique. J’étais content comme tout de la revoir.

Hier matin, je lui ai conseillé de ne pas se promener dans le parc à cause des fortes rafales de vents qui pouvaient la mettre par terre avec son poids d’oisillon hémiplégique.

Hier après-midi, après avoir fait sortir les autres patients, je l’ai retournée. J’avais compris. Contrairement aux autres fois, elle n’avait pas tourné sa tête pour me dire en souriant « je suis encore tombée! ».

Son visage était mauve. Elle était déjà morte quand elle a touché le sol. Une flaque de pipi s’étendait lentement sous elle.

J’ai rarement été triste comme cela, bien que je me répète comme un mantra qu’une mort subite vaut mieux qu’une longue agonie.

Quinze minutes après sa chute, le sol avait été nettoyé, et les patients buvaient de nouveau leur café devant le distributeur, tout en discutant de choses et d’autres. De sa mort, il ne restait plus rien, pas même un souvenir.

J’ai eu un peu de mal à prévenir son mari.

Il est venu tard, l’haleine sentant la cigarette et l’alcool. Pendant que je lui parlais, je ne pouvais m’empêcher de regarder la femme à ses côtés, toute belle et pomponnée dans un grand manteau blanc.

La vie s’acharne parfois sur certains

J’ai retrouvé récemment un patient que j’avais perdu de vue depuis des années. A l’époque, il n’avait pas grand chose, hormis une fibrillation auriculaire bien contrôlée et anticoagulée.

Maintenant, son dossier de vasculaire (qu’il n’avait pas à l’époque) doit bien faire ses 5 Kg.

Il a environ 70 ans, n’a jamais bu ni fumé. Par contre il a une grosse séquelle de polio qui l’oblige à marcher avec d’imposantes chaussures orthopédiques.

Puis il s’est plaint d’avoir les doigts de la main droite froids et quelques vertiges. On lui fait un doppler et on trouve une sténose de la sous-clavière pré vertébrale à 60% (donc très loin d’être « critique »). On lui propose de la dilater, d’autant plus que l’artériographie trouve une occlusion de l’artère cubitale droite.

Tout s’emboite donc (en tout cas à un médecin/chirurgien un peu dogmatique): sténose sous-clavière, vertiges, et embolie distale ayant thrombosé la cubitale.

On lui dilate la sous-clavière et on lui met un stent.

Dans les suites immédiates, il fait un faux anévrysme au point de ponction, et on est obligé de lui faire un pontage fémoro-fémoral avex une prothèse en gore-tex. Je résume, mais il a quand même failli y passer.

Du côté de cette fameuse ponction, on trouve un peu plus tard un anévrysme de l’artère iliaque commune à 22 mm. Il n’est quand même pas totalement impossible que cet anévrysme soit secondaire à la ponction, ou à la réparation (de l’autre côté, son iliaque est normale).

Je jette un coup d’œil au pont fémoro-fémoral, et je retrouve une sténose au niveau de l’anastomose proximale (la jonction entre l’artère fémorale et début de la prothèse). Je ne suis pas certain que la sténose soit très serrée, mais enfin ça commence à faire beaucoup pour une sténose « à 60% » d’une artère sous-clavière.

Le patient n’a pas vraiment été amélioré du point de vue de sa main droite, par contre, il a maintenant mal au niveau de la cicatrice du pontage.

Cerise sur le gâteau, savez vous quel diagnostic final a été retenu pour expliquer la thrombose de son artère cubitale?

Un Syndrome du marteau hypothénar, ce patient étant tailleur de pierre!

C’est à dire absolument aucun rapport avec cette sténose de la sous-clavière qui ne demandait rien à personne.

J’ai raconté cette histoire à un copain qui l’a bien résumée avec la phrase suivante « Finalement, ce patient, il est entré dans  la maladie quand il a rencontré le chirurgien! ». (Vous avez remarqué cette expression pourtant très courante: ce n’est pas la maladie qui entre en soi, comme on pourrait s’y attendre, mais l’inverse!)

C’est un peu cela….

En réfléchissant à cette histoire, et en me mettant à la place de ceux qui se sont occupés de lui (ce qui a failli être le cas, puisqu’il a été mon patient pendant quelques mois), je ne sais pas si je lui aurais fait mettre le doigt dans cet engrenage.

J’aurais clairement traité par le mépris cette sténose sous-clavière. Mais j’aurais aussi peut-être été troublé par cette thrombose de la cubitale. Aurais-je pensé au syndrome du marteau hypothénar?

Je ne vais toutefois pas refaire le passé.

Si ma tante en avait, ce serait mon oncle.

Cette histoire me conforte quand même dans mon attitude globale qui privilégie les règles-hygiéno diététiques et le traitement médical à toute thérapeutique invasive dont l’issue n’est jamais certaine. Quand j’envoie un patient au chirurgien, ce n’est qu’après avoir pesé longuement le pour et le contre.