Catégorie : Médecine

Une histoire bien bizarre est arrivée à un patient.

Il cumule d’abord tous les facteurs de risque cardio-vasculaire, et a entamé sa sixième decennie.

Il présente une douleur thoracique en barre, au repos qui le conduit aux urgences d’une clinique qui possède une table de coronarographie.

On lui fait un ECG, a priori rien, et une troponine qui revient positive.

Je crois qu’il voit un cardio qui pense à une péricardite, et le renvoit à la maison sous aspirine à dose anti-inflammatoire.

Le patient va voir son généraliste dont le sang ne fait qu’un tour devant ces fameuses enzymes posotives. Il décroche son téléphone et renvoit illico presto le patient aux mêmes urgences en poussant à la coronarographie.

Au bout de quelques jours, le patient sort de la clinique avec le même diagnostic et le même traitement de péricardite.

Je le vois 10 jours après cette histoire.

Il n’a plus de grosses précordialgies, mais des brûlures en barre assez fréquentes entre les deux mamelons qui pourraient éventuellement ressembler à un pyrosis.

Je reprends tout depuis le début.

Il a donc tous les facteurs de risque, et la première douleur me semble être très typique, d’autant plus qu’il l’avait déjà présentée quelques temps auparavant au cours d’efforts physiques. L’ECG de ma consultation montre des ondes T biphasiques en territoire antérieur qui m’évoquent rien de bon. Malheureusement, je n’ai pas accès aux tracés d’il y a dix jours.

Mais avec une troponine positive, dans ce contexte, et même sans tracé net,  je pense que même un sâdhu haschisché du fin fond du Dhawalagiri aurait sauté frénétiquement sur son iPhone 3GS (le 3G pour Sâdhus) pour appeler le coronarographiste d’astreinte.

Mais là, non. Le cardiologue qui l’a vu est parti sur une péricardite qui fait monter la troponine… Dans ce cas, ce serait une myopéricardite, et chez ce patient, probablement pas le premier diagnostic à évoquer. Comme dit l’adage médical nord-américain qui est vrai partout sauf en Afrique: quand on entend un bruit de sabots, on doit penser plus à un cheval qu’à un zèbre.

Comme je suis un peu joueur et un peu comme Saint Thomas, j’ai mis ce sympathique patient sur un vélo.

J’ai quand même été prudent en prenant le protocole le plus doux.

Bien m’en a pris. Au bout de 60W, il s’est mis à sous décaler, à avoir mal puis à faire quelques extra systoles consécutives heureusement supra-ventriculaires.

J’ai contacté le généraliste qui était vraiment comme un fou au bout du fil. Il les a insultés pendant cinq bonnes minutes puis, pas encore soulagé, voulait que je les appelle pour les mettre plus bas que terre.

Mais mon naturel est plutôt paisible…

Demain, il aura sa coronarographie (le patient, pas le médecin traitant).

Ce n’est pas tellement le doute sur l’existence d’une coronaropathie qui me surprend dans cette histoire, tant la précordialgie me semble être « LE » problème diagnostique numéro un en médecine. Chaque patient a sa douleur personnelle, qui peut être dûe à une dissection aortique, une embolie pulmonaire, un infarctus, ou un rot qui ne passe pas.

Ce qui me surprend beaucoup est plutôt le fait que les médecins de la clinique ne lui aient pas sauté dessus, à deux reprises, qui plus est, pour le pousser en courant  en salle de coronarographie.

Des cardiologues qui travaillent dans une clinique et qui réfléchissent pour pondre un diagnostic alambiqué, évitant ainsi sciemment à deux reprises d’effectuer un acte rémunérateur et libératoire chez un patient dont le médecin traitant ne demandait que ça…

Mais dans quel monde nous vivons !?

J’ai encore vu un patient « à fond les ballons » récemment.

Un patient « à fond les ballons », ou « à tombeau ouvert » est un sujet qui met toute sa conscience professionnelle de patient , et certains en ont beaucoup, pour achever la seule tache qui leur semble digne de finir, leur vie.

Là, c’est un monsieur qui m’a été adressé par son endocrinologue, bien que dans ce cas on puisse parler de couple « à tombeau ouvert », tant madame semble tout faire pour aider son époux à passer de vie à trépas.

Il est diabétique multicompliqué (néphropathie+rétinopathie), hypertendu et a déjà fait un accident vasculaire cérébral, mais n’a aucun suivi cardiologique bien clair, et surtout aucune volonté pour en avoir un. Le dernier bilan sérieux date de 2006. Il refuse toute hospitalisation en hôpital de semaine de de diabétologie, parce que la dernière fois, « on lui avait rien fait ».

Il est en surpoids, fume un paquet par jour, et est particulièrement content de lui car avant, il en fumait deux.

Tous les midis, il mange des boîtes de conserve, particulièrement riches en sel. Pourquoi à midi, alors que son épouse est à la retraite, je n’ai pas osé poser la question.

Sa tension, sous une respectable pentathérapie, serait normale à la maison, mais ne descend pas en dessous de 190/100 aux consultations. L’effet blouse blanche n’est pas à exclure, mais je leur demande tout de même de m’apporter leur tensiomètre afin que je puisse le vérifier. La pentathérapie est assez curieuse, puisque pour trois molécules sur cinq, la posologie est plutôt faible. Il a aussi une drôle façon de prendre ses comprimés: tout le matin « pour ne pas oublier! ».

J’ai un peu nettoyé l’ordonnance, leur ai appris l’existence des piluliers, leur ai demandé de diminuer le tabac (madame fume aussi son paquet), et je vais leur envoyer des conseils diététiques pour diminuer les apports sodés. J’ai aussi commencé à leur faire accepter une éventuelle hospitalisation courte en service d’hypertensiologie. C’est ma nouvelle marotte, alors que pendant longtemps j’ai cru que ce service ne servait à rien. Mais la nouvelle assistante est une copine qui est brillante et gentille, et les quelques patients que je lui ai envoyés en sont sortis équilibrés et ravis. Comme l’hypertensiologie n’est pas ma tasse de thé, je lui envoie tous les patients qui me posent problème, c’est à dire en pratique les jeunes et ceux qui ont plus de trois traitements bien conduits.

Pour souligner mon propos, je leur ai fait admirer la vue de ma salle de consultation, le plus grand cimetière de la ville.

Parfois, j’aime bien terminer ainsi ma consultation, en faisant admirer ce petit coin bucolique en plein cœur de la ville qui induit à la fois sérénité et introspection.

Un article du NYT m’a fait découvrir une controverse sur la publication sur Wikipedia des 10 planches du test de Rorschach. Des psychologues, ainsi qu’une société qui commercialise les planches de ces tests s’en prennent au Dr. James Heilman, urgentiste, qui a publié ces fameuses planches.

L’article reprend les arguments des uns et des autres. Comme d’habitude, l’article est d’une grande qualité, et j’adore la pirouette finale.

Je n’ai pas d’avis bien précis puisque je n’avais plus entendu parler du Rorschach depuis les modules de psychiatrie à la fac. Mais d’une manière générale, j’ai toujours un peu de mal avec ceux qui luttent contre la diffusion du savoir.

Mais dans ce cas particulier, je suis dubitatif.

Peut-on « tromper » un examinateur après avoir lu l’article de Wikipedia?

Est-ce qu’on utilise encore ce test?

Yann ou Isa, ou d’autres,  auriez-vous un éclairage à apporter?

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Has Wikipedia Created a Rorschach Cheat Sheet?

By Noam Cohen.

The New York Times.

Published: July 29, 2009.