Enfermer sa tante folle dans le grenier

En 1999, Moyé a écrit un article tout à fait passionnant sur la nécessaire discipline à laquelle les auteurs doivent s’astreindre dans la définition du critère d’étude principal d’une étude. Une étude digne de ce nom doit répondre à une question, voire deux et en susciter des tas d’autres. Si le seuil de significativité n’est pas atteint pour le critère principal, l’étude est négative, quelque soit l’amplitude de la positivité du/des critère(s ) secondaire(s). Toute la structure statistique d’une étude est construite autour de l’analyse du critère principal. Les critères secondaires sont donc… secondaires. Enfin, non, j’exagère, ils permettent aussi d’analyser la sécurité d’un traitement, de poser la base d’autres hypothèses, d’autres essais…

La négativité d’une étude représente un accident industriel pour le promoteur d’une étude, si celui-çi est un fabricant de médicaments ou de matériel médical. La tentation est donc grande pour ce dernier d’escamoter le critère primaire devenu honteux car négatif et de bâtir une belle campagne promotionnelle sur un critère secondaire positif.

Moyé illustre cela très bien par l’image d’une tante folle, honte d’une famille par définition respectable, que cette dernière enfermerait dans le grenier loin des yeux des visiteurs:

The primary end point, chosen from many possible end points and afforded particular and unique attention during the trial, becomes unceremoniously unseated when it is discovered to be negative at the trial’s conclusion. Like the `crazy aunt in the attic,’ the negative primary end point receives little attention in the end, is referred to only obliquely or in passing, and is left to languish in scientific backwaters.

Les spécialistes de ce type d’escamotage étaient sans conteste en leur temps les Laboratoires Servier. L’étude BEAUTIFUL est un chef-d’oeuvre du genre.

Mais la relève est là, et n’a rien à envier aux glorieux anciens.

C’est Zoll et sa LifeVest qui ont enfermé la tante folle, et pas plus tard qu’aujourd’hui.

Je vois de plus en plus de LifeVest en centre de réadaptation en post-infarctus chez des patients ayant une fonction ventriculaire gauche altérée.  L’étude VEST, présentée aujourd’hui à l’ACC m’a donc passionné.

Je ne vais pas paraphraser clinicaltrial. org, mais simplement rappeler les critères étudiés:

Primary Outcome Measures :
Sudden death mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Secondary Outcome Measures :
– Cardiovascular, all-cause, and other cause specific mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– incidence of ventricular arrhythmias [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– adverse events attributable to wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– compliance with wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Les choses sont claires, la mort subite à 3 mois est le critère principal. les promoteurs/investigateurs auraient très bien pu prendre un autre critère (mort cardio-vasculaire, mort toute cause, un critère combiné…), mais c’est bien ce critère qu’ils ont choisi.

Or, pas de chance, la LifeVest n’améliore significativement pas la mort subite à 3 mois…

(Source: Medscape)

Par contre, deux critères secondaires sont positifs: mortalité toute cause et mort par accident cérébral.

Zoll a choisi d’enfermer dans le grenier le critère principal de cette étude pour mettre en avant la mortalité toute cause, comme l’illustre ce communiqué de presse digne de 1984.

Ils minorent la négativité du critère principal, en arguant de la difficulté de définir correctement une mort subite. Je suis certain que si l’étude avait été positive, ce problème de définition n’aurait jamais été soulevé. Par ailleurs, il faut être bien bête d’avoir choisi un critère principal difficile à définir, non?

« The VEST Trial demonstrated that the WCD was associated with a reduced total mortality in the 90 days following a heart attack, » said Jeffrey E. Olgin, MD, FACC, Co-Principal Investigator, Professor and Chief of Cardiology at the University of California San Francisco Heart and Vascular Center. Dr. Olgin added, « While the VEST Trial did not meet the endpoint of sudden death mortality, the ability to determine the cause of death as sudden when unwitnessed is difficult and could result in misclassification. These meaningful total mortality results add large randomized controlled trial data to an already large body of clinical evidence in support of the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline recommendations for WCD use in patients at risk of sudden cardiac death. »

Pourtant, le même Olgin n’avait pu que constater la négativité de son étude au cours d’un entretien avec Medscape:

« We failed to meet our primary outcome, » said Jeffrey E Olgin, MD, from the University of California, San Francisco, presenting the study here at the American College of Cardiology (ACC) 2018 Annual Scientific Session. Still, he added, « Despite a negative result for sudden death, based on the associated lowered total mortality, it is reasonable to prescribe the WCD in patients who are post-[myocardial infarction (MI)] and have reduced ejection fraction, until further evaluation for an implantable cardioverter-defibrillator [ICD] at 40 to 90 days.The benefit in the secondary endpoint of all-cause mortality « needs to be interpreted with caution, » Olgin acknowledged when speaking with theheart.org | Medscape Cardiology.

Peu après, oubliant toute précaution, pourtant prônée par l’investigateur principal, la machine à vendre des LifeVest s’est donc mise en route, malgré une défaite statistique sans appel.

Ça a donc beaucoup énervé l’excellent John Mandrola qui a écrit un commentaire  acerbe dans Medscape. Une contributrice de HealthNewsReview.org a enfoncé le clou en se demandant si Zoll ne nous faisait pas prendre des vessies pour des lanternes.

Ah oui, une LifeVest, c’est autour de 3000€ par mois….

Une veste placebo serait nettement moins chère.

Formations à l’automesure de l’INR, quelques réflexions.

J’avais déjà parlé de cette formation  et des conditions de remboursement il y a quelques mois. J’assure la formation avec une IDE de l’hôpital de jour et nous prenons toujours autant de plaisir à la faire. Pour l’instant, je n’ai que très peu de recul pour me faire une idée définitive, mais j’ai déjà quelques remarques.

La formation qui comporte un exposé sur le traitement anticoagulant et l’utilisation de l’appareil, un petit QCM de vérification des acquis, et enfin l’essai de l’appareil prend bien 1h45 par groupe de 4-6 patients. C’est donc très chronophage, ce qui nous oblige à ne proposer qu’une session par mois.

Les patients sont très motivés de se « libérer » en grande partie de la visite au laboratoire (1 bilan au labo tous les 6 mois est obligatoire). La plupart nous est adressé par leur cardiologue traitant (nous avons fait une  large information par publipostage), mais une patiente est venue de son propre chef. La démarche de cette dernière est intéressante car elle fait partie d’un groupe Facebook dédié à l’automesure de l’INR (petite pensée à Agnès Pelladeau).

Les motivations sont diverses: peur des prélèvements, nombreux voyages, pas le temps d’aller au labo, INR instables… Ce dernier motif est celui qui me pose le plus de problème car l’auto-mesure de l’INR ne rend pas ce dernier plus stable.

Nous nous sommes rendu compte que les patients, même ceux sous AVK depuis des décennies avaient assez souvent des idées erronées sur leur traitement, voire avaient un suivi tout à fait particulier (cf le patient avec une valve mécanique aortique qui se suivait « quand il y pensait »). J’ai l’impression que la partie du topo qui concerne l’apport alimentaire en vitamine K est le plus intéressant. Dans le Sud, c’est la consommation de tomate qui me semble poser le plus de soucis.

Pas mal de patients gèrent très bien leurs INR tous seuls. La législation nous oblige de dire que les patients doivent communiquer leurs résultats à leurs médecins (auto-contrôle), mais nous précisons que nous ne sommes pas contre l’auto-gestion à titre personnel.

Les patients gèrent bien le geste technique de l’auto-piqure. Nous conseillons maintenant l’utilisation d’auto-piqueurs à usage unique pour glycémies, tant l’auto-piqueur fourni par Roche nous semble peu pratique. Sur les 15-20 patients formés, une seule arrive absolument pas à maitriser ce geste technique. Nous la reverrons en entretien individuel.

Pour l’instant, la concordance INR par auto-mesure/INR au labo me paraît tout à fait correcte, le plus souvent nous sommes dans l’intervalle admis de +/- 15%.

La liste des centres formateurs est disponible ici.

Pour terminer, la revue Prescrire consacre ce mois un article sur l’auto-mesure de l’INR: