Ultrasons, sons et humanisme

J’ai découvert via Twitter deux articles qui reviennent sur ce qui est un marronnier dans ce blog, l’agonie de l’examen clinique en médecine, qui va de pair dans mon esprit avec une disparition de l’humanisme dans notre métier.

Ces articles prennent l’exemple d’un instrument qui m’est cher, le stéthoscope.

Ces lectures arrivent juste après une petite histoire arrivée récemment.

J’ai la chance de travailler avec un cardiologue expérimenté, ancien médecin militaire. Et contrairement à ce que j’ai longtemps cru, la médecine militaire n’est pas à la médecine ce que la musique militaire est à la musique.

J’apprends donc tous les jours.

Par ailleurs, il fait un truc totalement inouï, il examine les patients à l’entrée.

Si, si…

J’entre dans la chambre d’un malade, alors qu’il venait de l’examiner.

Écoute, je crois qu’il y a un souffle aortique minime et surtout un souffle carotidien droit.

Je dépends de mon cou ce qui me sert plus de symbole de reconnaissance que d’un instrument d’examen, mon stéthoscope.

Je l’examine selon les canons de la cardiologie (je sais le faire, j’ai eu des Maîtres lyonnais rigoureux), mais je n’entends pas le souffle aortique. Par contre, il y a indubitablement un souffle carotidien.

Le patient sort d’un service de cardiologie du CHU après s’être pris une endoprothèse coronaire dans les suites d’un syndrome coronarien aigu. La durée d’hospitalisation, fort courte, remplirait d’aise le gestionnaire de santé le plus austère. Cerise sur le gâteau, il se reprendra une autre endoprothèse dans quelques semaines. Deux actes, c’est mieux qu’un.

En un clin d’œil, nous accompagnons le patient en salle d’échographie.

Au niveau aortique, une insuffisance aortique minimissime, qui devrait être inaudible. Fins sourires partagés.

Au niveau carotidien, une vilaine sténose bulbaire très serrée. Francs sourires

Nous établissons une stratégie et proposons un plan de bataille au patient (les militaires aiment bien faire ça, c’est pavlovien chez eux…).

Qui a examiné ce patient au CHU? Probablement personne. On fait des coronaires, le reste, c’est ailleurs.

Plus tard, j’ai dressé un bilan très cynique de l’histoire: tu as fait le diagnostic à 41.52€ (Cs+DEQP003), j’ai confirmé à 75.60€ (EBQM001).

Nous étions salariés dans ce cadre de pratique médicale, ce qui me permet de faire ce genre d’humour…

L’examen clinique, c’est bien. Ce n’est pas tout, sa place a heureusement diminué dans la prise en charge des patients, je ne suis pas du tout un adepte du Back to the Trees de l’oncle Vania.

Mais il faut tout faire pour qu’il ne disparaisse pas. Au contraire, au point où on en est, il faudrait le promouvoir, le revaloriser.

Toucher son patient avec ses mains est fondamental, intime, catalyseur, essentiel, tout ce que vous voulez…

Le recouvrir de gel et lui poser une sonde dessus, ou le bétadiner et lui enfoncer un introducteur pour lui faire une coronaro n’est pas la quintessence de notre métier. C’est important, mais l’essentiel est ailleurs.

Autre article, bref, sans rapport avec ce qui précède, mais qui me paraît être un point de vue intéressant sur la relation médecin-patient: Invitation to a Dialogue: Arguing With Doctors (NYT).

La financiarisation de la Santé

Le NYT vient de publier deux articles passionnants sur HCA, une société américaine qui gère 273 établissements de santé, principalement aux États-Unis:

La société fut créé en 1968 par un médecin, puis a évolué avec des hauts et des bas jusqu’à l’arrivée dans son capital d’investisseurs privés, qui ont endetté HCA pour l’acquérir (un LBO, en terme technique).

Le NYT relate par petites touches le changement radical qui s’est opéré au sein du groupe afin de le rendre plus rentable, bien plus rentable. Optimisation de la facturation (mais les organismes payeurs tiquent un peu…), et de la prise en charge de certaines pathologies, notamment cardiovasculaires (the more is the better 😉 ), pressions sur le personnel médical et para-médical…, tout est bon pour soigner les investisseurs. Le NYT relate quelques histoires de soignants et de patients qui ont pâti de cette financiarisation de la santé.

Mais les indices fédéraux de qualité, eux, étaient dans les clous, ouf!

La communication institutionnelle de HCA la présente comme une société humaniste entièrement dédiée à l’amélioration du sort de l’espèce humaine souffrante (soignants et soignés compris), re-ouf!

L’article manque un peu de punch au niveau des histoires individuelles. Les conséquences de cette gestion sur les patients et les soignants ne me paraissent pas nettes, à l’exception de la statistique sur le taux d’escarres qui semble être élevé dans leurs centres de santé. Je suppose que HCA va dire que les patients qui y sont pris en charge y sont plus graves… La sur-utilisation d’endoprothèses coronaires est banalement quasi-épidémique.

Par contre, cette enquête est un formidable prisme qui permet d’analyser les mutations qui se produisent sous nos yeux dans le domaine de la santé.