Le grand bond en avant.

Je viens de reprendre la lecture de mon « Mao« , interrompue durant les fêtes, parce que le matérialisme dialectique, c’est quand même un peu lourd à digérer avec le chocolat.

Je viens juste d’achever la période du « Grand Bond en Avant » (1958-1962) qui a conduit à la mort par dénutrition près de 30 millions de chinois.

Au début du chapitre, je ne comprenais pas comment tout cela avait pu arriver.

En fait, ce n’est pas que l’auteur est médiocre, bien au contraire, mais c’est qu’il n’y a rien à comprendre.

Tout n’a été que folie humaine.

Mao a voulu donner corps à une utopie, et le centralisme démocratique, la veulerie ou le carriérisme des cadres locaux du Parti ont fait le reste.

Le but initial était de se démarquer de l’URSS, et d’accélérer l’accession de la Chine au communisme (alors qu’elle en était toujours au stade du socialisme). Tout cela dans un contexte de compétition économique avec le grand frère soviétique et les pays capitalistes.

Mao voulait multiplier par un facteur de 3, 4, voire 5 la production de céréales, d’acier, et de biens industriels en regroupant la paysannerie dans des « communes populaires » où non seulement la propriété serait abolie, mais qui seraient autosuffisantes. Bien entendu, le surplus de production, « nécessaire » conséquence de cette organisation serait versé à l’État chinois.

Le contexte idéologique en cette Chine de la fin des années 50 tendait vers le rejet des experts, souvent formés dans des écoles étrangères, donc à ce titre issus de la classe honnie de la bourgeoisie dans la majorité des cas.

La ligne de masse, c’est à dire la masse populaire pouvait se passer d’experts. L’ouvrier devait être interchangeable avec le paysan, et s’autoréguler sans contremaître ni ingénieur.

Par exemple, chaque commune avait son « petit haut fourneau » qui devait lui permettre de fabriquer son acier. Bien entendu, sans ingénieur, 90% de cet acier était parfaitement inutilisable. Par ailleurs, Mao avait négliger un détail important, celui du transport de cet acier en dehors de la commune.

Malgré ce rejet des intellectuels et des techniciens, Mao s’était entiché des théories de Lyssenko, qui pensait pouvoir obtenir du coton rouge en hybridant un plant de coton et un plan de tomate. Ça vous paraît risible, mais Lyssenko a dominé la biologie soviétique durant 30 ans et a conduit nombre de « vrais » scientifiques au Goulag.

La tragédie commence par des résolutions prises au sommet, résolutions répercutées dans les communes par les secrétaires du Parti.

Donc l’acier est inutilisable, de même que les hybrides de Lyssenko, et les paysans ne cultivent plus car ils font de l’acier ou travaillent pour des grands travaux collectifs. La production agricole et industrielle s’effondrent.

Les cadres ne peuvent pas se permettre d’échouer, ils gonflent donc artificiellement leurs chiffres. L’État chinois prélève donc d’autant plus de biens et de céréales qui sont prises dans les assiettes des paysans. Comme la production d’acier est insuffisante qualitativement et quantitativement, les cadres leur demandent de fondre dans le haut fourneau tous les ustensiles en acier qu’ils trouvent, notamment leurs outils agraires.

Mao fait des tournées d’inspection dans les communes « Potemkine » qui le confirment dans le bien fondé de ses choix catastrophiques.

La propagande dresse une image idyllique de communes, ou parfois près de 25% de la population est morte de dénutrition.

(Vous remarquerez en passant la superbe collection d’images de propagande de Stephan Landsberger)

Le drame n’en est que plus profond.

Mais jamais Mao ou le Parti n’avoueront pleinement leur responsabilité dans ce drame humain.

Prochain chapitre, la « Révolution Culturelle ».

PhotobucketPour donner une idée de la catastrophe: l’espérance de vie en Chine et en France entre 1950 et 2007.

On visualise très bien les conséquences du Grand Bond en Avant.

Graphique réalisé grâce à Gapminder.

Modification 11/01/10, 20h40: ajout du graphique.

Plaidoyer pour l’examen clinique.

Les grands esprits se rencontrent.

Stéphane et le BMJ ont à quelques jours d’intervalle publié un texte afin de défendre ce qui est le cœur de notre métier, mais aussi ce qui est le moins rémunéré, l’examen clinique qui comprend l’interrogatoire, l’examen clinique proprement dit et la réflexion qui en découle.

Au CHU, les confrères dont l’activité principale est d’examiner, de réfléchir sont désespérés par l’arrivée de la T2A qui favorise la technique par rapport au reste.

Un patron de médecine interne m’a confié qu’il était devenu la « danseuse » du CHU, et qu’on le lui faisait remarquer à chaque réunion. J’ai croisé une spécialiste du SIDA qui, elle aussi, était particulièrement pessimiste.

Bon, la cardio, ça va…

Nous n’avons jamais été réputés pour notre production intellectuelle et nous avons à notre disposition des tas d’examens paracliniques nous permettant de profiter en plein de la T2A.

Le pire est que on nous demande plus que cela, de la paraclinique.

Le lundi matin, au CHU, je fais 95% de paraclinique et 5% de clinique.

Comment les confrères analysent les examens paracliniques que je leur rends?

Je me le suis toujours demandé, car la cardio n’est quand même pas une spécialité intuitive.

Les lisent-ils seulement?

A mon avis, ils classent les échos et dopplers dans le dossier, avec le sentiment confortable du bilan accompli.

Et je ne parle même pas de l’examen clinique en lui-même…

Si un professeur de Stanford s’inquiète de la transmission de ce savoir et a pris le soin de rédiger un éditorial pour le BMJ, je vous laisse imaginer le niveau chez nous…

Je vous avais raconté le motif de doppler veineux que j’avais vu passer récemment?

Doppler pour suspicion de phlébite en post opératoire d’une chirurgie orthopédique, parce que la patiente avait mal aux jambes. Comme ça, ça parait légitime. En fait, elle avait mal aux hématomes des points de ponction des HBPM faits de manière préventive. Examen clinique remarquablement complexe, en effet. Appui avec l’index sur la peau saine, ça fait mal, non. Appui sur un hématome, ça fait mal, oui. Et vous n’avez mal que là, oui. Ce signe s’appelle le signe de l’index. Son doppler était bien évidemment normal.

(EJQM003, 75, 60€ dépensés en pure perte)

Et l’ECG, qui fait partie intégrante de l’examen  clinique du cardiologue?

Une externe vient me voir de la part d’une interne pour un infarctus en phase aiguë « dans tous les territoires ». En fait, le sus-décalage, c’était une extrasystole ventriculaire isolée. La patiente a bien entendu eu tout le tintouin, dosages enzymatiques…

Exemple encore plus récent.

Un confrère généraliste de 50 ans, aucun facteur de risque, accident vasculaire cérébral d’origine embolique. A l’échographie trans oesophagienne, on retrouve un foramen ovale perméable. Le reste du bilan est négatif. On me l’adresse pour faire un doppler veineux pour rechercher une phlébite, et donc une éventuelle embolie paradoxale. Il ne se plaint de rien, n’a aucun facteur pro-thrombotique et n’a pas voyagé récemment.

Maintenant, c’est la grande mode de chercher une phlébite pour expliquer une embolie paradoxale.

En l’interrogeant, je lui demande ce qu’a donné le holter ECG.

Pas fait.

Ah, curieux.

Et il y a des antécédents de fibrillation auriculaire dans la famille? Son père.

Et vous avez ressenti des épisodes de fibrillation?

Uhmm, je ne pourrais pas dire que non.

Dîtes-moi, la médecine a changé depuis mon internat?

L’embolie paradoxale chez le patient asymptomatique d’un point de vue veineux est devenue plus fréquente que la fibrillation auriculaire dans les étiologies des accidents vasculaires cérébraux emboliques?

C’est un confrère, vous pouvez donc bien imaginer qu’il n’a pas été vu que par un externe.

Il est donc sorti sous aspirine et avec une ordonnance de holter ECG à faire en ville.

J’y ai rajouté une petite prière pour qu’il n’ait pas fait d’accès de fibrillation, et surtout qu’il n’en refasse pas.

Parce que l’aspirine, dans ce cas, c’est pas vraiment optimal.

Mais l’honneur du CHU est sauf, il n’avait pas de phlébite asymptomatique.

Je ne suis pas certain que tout soit une question d’argent. L’argent n’est pas la réponse à tout, ni la cause de tout.

L’extraordinaire développement des examens paracliniques occupe mécaniquement de plus en plus de place dans le cursus médical. Je me souviens d’avoir fait un TP à des étudiants de D4 quand j’étais CCA. Le PHU qui était passé avant moi avait traité les valvulopathies et avait rédigé les dossiers cliniques du TP. Une des questions portait sur le calcul du SOR en échographie et de sa place dans la prise en charge de l’insuffisance mitrale. Sujet passionnant, en effet, mais est-ce vraiment une notion prioritaire à faire passer à des étudiants dont bien peu deviendront cardiologues?

C’était il y a quelques années. Maintenant, il doit leur apprendre le speckle tracking.

Ne devrait-on pas revenir aux fondamentaux, comme on dit en rugby?

  • Apprendre à interroger un patient, l’examiner et en faire la synthèse
  • Se demander ce que va apporter l’examen paraclinique auquel on pense, c’est à dire ce que l’on va faire du résultat. Si on ne trouve pas de réponse dans les 10 secondes, ne pas le demander.

Contacter l’auteur…

Un épisode récent (du jour, pour être exact) m’a convaincu de sauter un pas en « tuant »  mon pseudonyme, Lawrence Passmore et en écrivant sous mon patronyme.

J’y pensais depuis plusieurs mois, mais je repoussais sans cesse la disparition d’un nom indissociable de Grange Blanche depuis bientôt 5 ans (le 30 janvier, ça fera déjà 5 ans…).

Au début, je bloguais totalement à couvert sous ce nom, principalement pour protéger mes patients.

Puis, les années aidant, je me suis mis à parler de moins en moins de cas particulier pour passer au général. Chaque fois que j’ai parlé d’un patient, et lorsque je le referai de nouveau, j’ai toujours veillé à le rendre non identifiable.

Un peu plus tard, en 2007, au décours de la certification HON de Grange Blanche, j’ai franchi un grand cap en donnant mon identité dans la section « à propos ».

Depuis quelques mois, je voyais de moins en moins l’intérêt de garder un nom de plume, hormis un attachement affectif bien compréhensible. Les rares fois où je suis allé à des congrès/réunions santé 2.0, j’ai toujours trouvé étonnant que mes interlocuteurs m’appellent « Lawrence ».

De plus, cette attachante défroque devenait de moins en moins compatible avec mon envie de faire de Grange Blanche un blog « sérieux ».

Quand j’écris sérieux, je pense « fiable », c’est à dire qui donne des informations vérifiées et vérifiables. Cela n’empêche nullement l’humour et l’ironie.

J’ai aussi modifié mon adresse de contact en une très conventionnelle « administrateur (AT) grangeblanche.com ».

N’oubliez donc pas de modifier vos carnets d’adresses!

Farewell Lawrence Passmore!

Evaluation des dispositifs et prothèses utilisés dans le domaine cardio-vasculaire

Je suis tombé sur un article très intéressant (comme souvent) de theheart.org.

L’auteur traite de la qualité de l’évaluation par la FDA des dispositifs et prothèses utilisés dans le domaine cardio-vasculaire.

Les chiffres bruts sont choquants de prime abord, tant les études sur lesquelles se basent la FDA semblent de qualité médiocre (14% en aveugle, 27% d’études randomisées, 88% d’études avec des critères principaux intermédiaires…).

Mais comme le dit un intervenant, un dispositif n’est pas un comprimé, ce qui rend l’allocation aléatoire et l’aveugle assez problématiques.

Quoiqu’il en soit, la discussion est très bien menée, avec des arguments intéressants des deux côtés.

Je le pense souvent, mais ne l’ai jamais dit, on a énormément de chance, en spécialité cardio-vasculaire, d’avoir un site d’une telle qualité.

Tous les jours je bénis celui qui me l’a fait découvrir.



°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°


Reed Miller. Studies show cardiovascular devices often earn FDA approval without high-quality clinical data . theheart.org. [heartwire > News]; Dec 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1037219.do on Jan 2, 2010