Erreur de délivrance à la suite d’une prescription en DC

Une patiente, entrée en réadaptation dans les suites d’un infarctus du myocarde sort de la clinique avec sa prescription.

La clinique utilise un LAP et comme la prescription en DC (dénomination commune) est obligatoire depuis janvier 2015, l’ordonnance sort telle quelle:

ordoLa patiente m’appelle en fin de matinée et s’étonne d’un des produits qu’on lui a délivrés.

La conversation était assez drôle puisque nous avions tous les deux du mal à prononcer les DC en question

-Dr, on m’a donné Acetylsalicysteine toux grasse, c’est bon?

-?? Répétez? Acide Acetylsalicysteine??

-Acetylcystéique toux grasse!

-…

Cela m’a rappelé ce sketch des inconus:

Ce qui est moins drôle est que l’erreur aurait pu avoir de fâcheuses conséquences car après quelques circonvolutions linguales, j’ai compris qu’on lui avait délivré de la n-acetylcystéine indiquée en effet dans la toux grasse à la place de son Kardégic® 160 (Acide Acetylsalicylique ou Acétylsalicylate de LD-Lysine).

J’ai raconté brièvement cette histoire sur Twitter et j’ai déclenché une tempête dans un verre d’eau. Mon but n’était pas de stigmatiser le pharmacien, sûrement pas, mais de raconter une erreur médicamenteuse qui me paraît intéressante.

Les professionnels, et les patients retiennent clairement mieux les noms commerciaux que les DC, qui parfois sont un peu touffues en radicaux hydroxy -machin.

Donc vigilance accrue…

Je me suis aussi dit que cette gentille dame a probablement bénéficié de son éducation thérapeutique sur la maladie coronaire dont un des thèmes principaux est l’appropriation du traitement par le patient.

Un mystère de moins…

Hier, premier avril, j’ai compris une chose totalement triviale, mais qui n’a cessé de m’intriguer depuis 7 ans. Enfin, j’exagère un peu, c’est quelque chose qui m’avait surpris il y a 7 ans, et que je viens de comprendre grâce à… Google.

Rembobinons la bande.

Il y a 7 ans, le 18 juin 2009 pour être exact, évènement considérable, un groupe français, Phoenix se produisait chez David Letterman:

A la fin de la prestation, Thomas Mars balance son micro à terre (à 3’26). Je me suis longtemps demandé ce que signifiait ce geste: signe de mécontentement, arrogance, fatigue…

Les années passent jusqu’à hier ou Google plante lamentablement un poisson d’avril nommé « Mic Drop ».

Et là, tout c’est éclairé…

Pour en savoir plus: Mic Drop-know your Meme.