Grange Blanche

Je pense assez souvent à Stéphane au cours de ma pratique quotidienne.

N’y voyez donc rien de scabreux!

Mais j’ai encore vu très récemment une tentative de meurtre d’un patient insuffisant rénal à coup d’HBPM.

Femme de 75 ans, 80-85 kg au maximum (à l’oeil, car pesée impossible pour le moment), créatinémie 260 micromol/L.

La formule MDRD donne une clairance à 16.57 ml/mn, le Cockroft entre 20 et 22 ml/mn.

Prophylaxie anti thrombotique en post chirurgie orthopédique par une HBPM, l’Arixtra (fonparinux) !

Les RCP précisent pourtant bien la contre-indication en cas de clairance inférieure à 20 ml/mn (30 ml/mn pour les posologies les plus élevées) du fait d’un risque hémorragique majoré.

Bien sûr la patiente est par ailleurs sous 2 Plavix et 1 Kardégic 75 en post syndrome coronarien aigu (sinon, ce ne serait pas drôle).

Bonjour la soupe de sorcière qui fait saigner!

Pour la petite histoire, la patiente sort pourtant du CHU, et pas d’une clinique de quatrième catégorie.

J’ai donc arrêté l’HBPM et débuté une banale calciparine avec une surveillance serrée du TCA.

 

Stéphane avait déjà parlé de ce problème ici, et moi, là.

« PLoS Neglected Tropicale Diseases » porte bien son nom, puisque le sujet principal d’intérêt de cette revue publiée en « Open Source » par la Public Library of Science est justement les maladies tropicales que l’on néglige en Occident.

Dans le numéro d’hier, je suis tombé sur un article qui étudie les conséquences de la trypanosomiase africaine sur l’ECG de repos.

Bon, je sens que vous trépignez d’impatience de les connaître: on observe une augmentation de la durée du QTc assez précoce, dès le premier stade de la maladie.

Jusqu’à présent, on ne le savait pas vraiment.

C’est fou quand on sait qu’en 1998, cette maladie touchait 500000 personnes (estimation faite à la louche par l’OMS, car bien sûr, sur place, il n’y avait pas vraiment de réseau de Santé Publique), et qu’en 2004, cette même organisation comptabilisait 17420 nouveaux cas.

C’est aussi fou quand on sait que l’augmentation de la durée du QTc est souvent iatrogène et qu’il s’agit donc d’un problème important de pharmacovigilance.

Alors bien sûr, vaut-mieux ne pas donner de médicament qui allonge le QTc à des malades ayant une pathologie qui l’allonge par soi même…

Mais ça, avant ce papier de PLoS Neglected Diseases, on ne semblait pas le savoir de façon certaine.

On s’en fichait un peu, pour tout dire.

Heureusement pour les petits africains qu’il y a des femmes occidentales qui n’aiment pas avoir des poils au menton, et des revues qui s’intéressent un peu à eux.

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Blum JA, Schmid C, Burri C, Hatz C, Olson C, et al. 2009 Cardiac Alterations in Human African Trypanosomiasis (T.b. gambiense) with Respect to the Disease Stage and Antiparasitic Treatment. PLoS Negl Trop Dis 3(2): e383. doi:10.1371/journal.pntd.0000383

Dans le NEJM du jour, il y avait aussi un article que j’avais loupé, mais que le NYT m’a fait découvrir.

Cet article est une remarquable synthèse sur la mondialisation des essais cliniques, et notamment le recrutement de sujets dans les pays en voie de développement.

J’avais déjà évoqué ce problème sur un mode plus « sensible » en racontant les déboires de Pfizer au Nigeria et au décours d’une histoire de bébés en Inde (mais je n’arrive plus à mettre la main dessus).

Cet article examine le pourquoi de ces délocalisations (pas uniquement un problème de coût) et les questions éthiques et scientifiques qu’elles impliquent.

L’article du NYT est finalement assez critique vis à vis de celui du NEJM, notamment en le jugeant un peu trop caricatural.

Quoiqu’il en soit, le sujet est passionnant, notamment pour la notion du polymorphisme génétique qui pourrait potentiellement faire remettre en cause la validité de certains résultats et les questions éthiques qu’il soulève.

Pour ne rien gâcher, les deux articles sont en texte libre.

 

 

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Outsourcing of Drug Trials Is Faulted.
By Natasha Singer
The New York Times
Published: February, 19, 2009

  

Glickman, Seth W., McHutchison, John G., Peterson, Eric D., Cairns, Charles B., Harrington, Robert A., Califf, Robert M., Schulman, Kevin A. Ethical and Scientific Implications of the Globalization of Clinical Research N Engl J Med 2009 360: 816-823.

SYNTAX est un essai clinique paru ce jour dans le NEJM.

Les investigateurs ont comparé deux stratégies de prise en charge des coronaropathies évoluées, c’est à dire les lésions du tronc gauche ou les lésions tri-tronculaires.

Ces deux stratégies ont chacune leurs ardents défenseurs, et cet essai ne va pas manquer de faire couler beaucoup d’encre et de mauvaise foi.

Dans le coin de gauche, la référence (en tout cas théorique): le pontage aorto-coronarien; dans le coin de droite, l’outsider (en tout cas théorique), l’angioplastie coronaire.

Vous allez me dire que ce match de catch a déjà été joué 10 fois, et que c’est presque toujours le pontage qui a fait mieux soit en terme de mortalité, soit en terme de nombre de revascularisations secondaires.

C’est vrai, mais cette fois, l’outsider est ce qui est censé se faire de mieux (on en est quand même bien revenu depuis 2 ans), c’est à dire l’angioplastie avec stents actifs.

Le critère principal de l’étude était une combinaison d’évènements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs à 12 mois.

Cette étude était une étude de non infériorité (vous savez tout le mal que j’en pense) incluant 1800 patients

L’angioplastie a néanmoins fait moins bien que le pontage (17.8% d’évènements dans le groupe angioplastie contre 12.4% dans le groupe pontage, p = 0.002).

L’angioplastie n’est donc pas « non inférieure au pontage ».

Si l’on regarde d’un peu plus près les données, c’est encore le nombre de revascularisation itérative à 1 an qui « plombe » les performances de l’angioplastie, (13.5% contre 5.9%, p<0.001) alors que la mortalité est identique dans les deux groupes (4.4% pour l’angioplastie contre 3.5% pour le pontage, p=0.37). Par contre, le risque d’accidents vasculaires cérébraux est supérieur dans le groupe pontage (2.2% contre 0.6%, p=0.003).

Que faire en pratique?

Tout dépend à quelle « chapelle » vous appartenez.

Les « pro-angioplasties » vont voir que la mortalité est identique dans les deux groupes, pour une procédure bien moins lourde que la chirurgie et pour des atteintes coronaires sévères, rappelons-le.

Les « pro-pontages » vont voir la victoire globale de la chirurgie, avec notamment une très nette diminution des revascularisations.

Donc le débat et le choix restent ouverts…

De mon côté, je suis plutôt « pro-pontages », mais j’ai pas mal de conflits d’intérêts 😉 et je ne considère pas que cette étude soit déterminante dans ses résultats.

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Lange, Richard A., Hillis, L. David. Coronary Revascularization in Context. N Engl J Med 2009;360:1024-26

Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.