Ce matin, j’ai revu deux patients HIV+ adressés en février dernier par le service d’infectiologie pour une HTA.

Le premier patient, d’origine africaine, 40 ans, de corpulence normale, n’a pas d’autre facteur de risque cardio-vasculaire. On lui a trouvé une TA élevée en consultation. Il avait 160/90 chez moi.

La seconde patiente a 61 ans, elle est caucasienne et n’a pas de surcharge pondérale. Hypertendue sous aténolol 50, elle a 170-190/100 en plateau depuis quelques semaines.

Je pose de façon assez systématique les questions suivantes aux patients hypertendus:

• Mangez-vous salé? (en général la réponse est non, l’épouse hurlant au fond de la salle que oui)
  

• Utilisez-vous la salière? (en général la réponse est oui)
  

• Qui prépare ce que vous mangez? (Madame/Monsieur/Monsieur le cuistot du resto du coin/Monsieur McDo/Monsieur Saupiquet…)

• Aimez-vous le fromage à croûte, les apéros, le beurre salé, la charcuterie, les fruits de mer, les graines de courge salées… (liste à faire varier en fonction du lieu où l’on exerce, être exhaustif est la seule vraie difficulté de l’interrogatoire)

• Prenez-vous des médicaments effervescents? (Cf le tableau des médicaments les plus riches en sel)
  

Source.

Dans mon expérience, les patients d’origine africaine (hors Maghreb), comoriens, malgaches, bretons mangent très très salé. Les bretons à cause du beurre salé, les autres car leur cuisine comporte encore les stigmates d’une conservation des aliments par la saumure (j’ai découvert ça au cours d’un repas d’anniversaire d’une patiente malgache).

Beaucoup mangent au restaurant/baraque à frites du coin, où les cuisiniers salent beaucoup. D’autres mangent sur le pouce, industriel, mal.

Je leur conseille en général ceci:

• Mangez “maison” et frais (ça coûte cher et prend du temps, là est la difficulté).
• Traquez et bannissez les aliments trop/très salés. (tout est une question de bon sens)
  
• Bannissez la salière de la table, mais pas de la cuisine (les haricots cuits dans de l’eau non salée, c’est beuaarrrrgh).
• Ne mangez pas de pain sans sel, ça n’a aucun intérêt (en dehors des insuffisants cardiaques sévères) et c’est beuaaarrrrgh (souvenir de fringales dans les offices des services de cardio où à 18h il ne reste que du pain sans sel).
• Bannissez les “faux sels” qui sont beuaarrrgh, aussi (j’ai testé) et qui comportent du chlorure de potassium (moyen moyen moyen en association avec IEC, spironolactone, ARA2…).
• Ayez une activité physique régulière (ça ne mange pas de pain).
• Arrêtez de fumer (idem).
• Perdez du poids si besoin (c’est le cas pour l’immense majorité des patients).
  

Pour les aider à débusquer le sel caché, je leur donne ces deux listes qui donnent la composition en sel d’aliments usuels. Je leur précise bien qu’ils ne faut pas qu’ils suivent ces “régimes” (notamment le sans sel strict), mais qu’ils doivent s’en servir comme d’une aide:

REGIME S SEL LARGE-

REGIME SANS SEL STRICT

Je leur donne aussi parfois 2 brochures de la FFC (Alimentation et Hypertension artérielle, et Activité physique)

Moyennant quoi, j’ai eu beaucoup de chance puisque ces conseils ont très bien marché chez les deux patients du début de la note:

Dans ma pratique courante, je vois très rarement un des 100 millions d’hypertendus résistants, ils doivent consulter sur d’autres plages horaires que les miennes, ou ils sont déjà tous dénervés et sous Rasilez®. Si j’en vois, je les oriente rapidement dans le service d’hypertensiologie du CHU, qui est très bien.

Donc ces petits conseils qui n’ont aucune prétention peuvent marcher sur des hypertensions primitives “banales”. Mais ça tombe bien, c’est mon pain quotidien…

Maintenant, un point important, le secret est qu’il faut y passer du temps. Beaucoup plus de temps que d’écrire une ligne sur une ordonnance…

Dans ces deux cas, j’étais très motivé car comme je l’ai précisé, ces deux patients sont HIV+. Ils “mangent” donc déjà des tas de comprimés, qui en plus, pour couronner le tout sont de grands pourvoyeurs d’interactions médicamenteuses (aaaah, les CYP en folie, par exemple pour l’association ritonavir+lopinavir…).

Donc je n’avais vraiment aucune envie de dégainer mon ordonnance.

A la fin de la consultation je les ai félicités (le premier qui me ressort le “paternalisme”….grrr) et leur ai dit:

• Poursuivez votre effort qui doit être maintenu sur le long cours. En général, moins on mange salé et moins on a de l’appétence pour le sel (et vice-versa).
• L’effort de manger hyposodé est récompensé par l’absence de prise de médicament, ou une pause dans l’escalade thérapeutique. Donc pas ou peu d’effets secondaires.
  
• Si un jour il faut leur débuter un traitement, ce n’est pas une fatalité, et je serai là pour en discuter avec eux.
  

PS, je suis comme Jaddo (et d’autres, la liste s’allonge…), j’adore le beurre salé…

@Pharmanoob @grangeblanche Non mais le beurre doux c'est juste une hérésie. Ça n'a strictement aucun intérêt.—
Jaddo (@Jaddo_fr) March 19, 2012

@grangeblanche Et le beurre aux cristaux de sel de guérande qui croquent sous les dents…#EnjoyYouth—
Pierre Bremond d'Ars (@PiR2_BA) March 19, 2012

Ca y est, elle arrive vraiment!

Dans le précédent épisode, nous avons appris grace au programme “La tension sous pression” que l’HTA résistante touchait 100 millions de personnes dans le monde entier! 100 millions! Par ailleurs, nous avons aussi appris que ces patients sont particulièrement préoccupés d’être porteurs d’une HTA résistante. D’où le cri du coeur du communiqué de presse: Les patients français ont besoin de nouvelles solutions thérapeutiques.

À la fin de ce communiqué, le lecteur, patient ou médecin se retrouve alors dans un état de stupeur et de tremblements. Il attend avec fébrilité un message d’espoir.

Celui-ci  se manifeste dans le Cardiologie Pratique du 8 février.

Nous entrevoyons en effet la lumière au bout de l’artère rénale, puisque le premier journal cardiologique français consacre une pleine page à la dénervation rénale, avec juste à côté une énorme publicité pour le système de dénervation Medtronic (qui, hasard étonnant, finance par ailleurs le programme “La tension sous pression”).

La campagne est donc lancée, je prédis dans les prochaines semaines un déferlement d’articles et d’EPU sur l’HTA résistante