Le guichet des erreurs médicamenteuses a très rapidement répondu à ma déclaration sur le risque de confusion entre le Préviscan® et le Nébivolol 5 mg Arrow.

Avant de lire le texte de l’Agence, et afin d’avoir une idée complète du problème, je vous suggère de lire cette note qui reprend un texte que m’avait adressé un Pharmacien Responsable du groupe Merck Santé.

Installez-vous confortablement, et lisez la suite:

Monsieur,

Nous vous remercions de nous avoir transmis un signalement de risque d’erreur médicamenteuse avec les spécialités « PREVISCAN 20 mg, comprimé quadrisécable » et « NEBIVOLOL ARROW 5 mg, comprimé quadrisécable».

Ce cas a été enregistré sous le numéro *** dans le fichier “Erreur Médicamenteuse ou Risque d’erreur”.

A ce titre, nous souhaitions vous apporter les éléments d’informations suivants.

L’Afssaps a été destinataire de plusieurs signalements de confusion ou risques de confusion liés à une similitude des comprimés quadrisécables des spécialités « PREVISCAN », «LISINOPRIL EG 20 mg» et plus récemment « NEBIVOLOL BIOGARAN 5 mg».

Aussi, une première communication a été réalisée en 2010 afin d’attirer l’attention sur la similitude de ces comprimés et solliciter la vigilance lors de leur administration. Un communiqué de presse ainsi qu’un message à l’attention des professionnels de santé ont été diffusés le 8 mars 2010, une brève a également été éditée dans le bulletin des vigilances de l’Afssaps en Juin 2010 (cf pièces-jointes).

Depuis, une réflexion globale a été initiée en partenariat avec le centre Anti-poison de Nancy dans le but d’aboutir à un outil rassemblant de manière exhaustive l’ensemble des formes solides orales médicamenteuses disponibles sur le territoire afin de pouvoir les identifier en l’absence de leur conditionnement.

Par ailleurs, afin de limiter ces possibles confusions, l’Afssaps a demandé aux différents laboratoires concernés de proposer des mesures de minimisation du risque et notamment de développer un conditionnement unitaire afin d’améliorer l’identification de ces spécialités. La coloration des comprimés a également été évoquée avec ces laboratoires ; cette piste est à l’étude.

Dans l’attente, une nouvelle communication large sur la similitude des comprimés quadrisécables et le risque d’erreur associé sera réalisée dans les semaines à venir.

Soyez certains que nous sommes très sensibles à votre démarche.

Je vous prie de croire, Monsieur, à l’assurance de notre considération distinguée.

L’équipe de la Cellule Erreurs Médicamenteuses

Voici les 3 pièces jointes:

DDL-Previscan[1]

Communique de presse mars 2010

bulletin juin 2010

Bon, en résumé, il faut être prudent à notre petit niveau, car je ne suis pas certain que quelque chose soit fait (puisse être fait ?) pour éviter ce risque de confusion en particulier, et surtout les risques futurs qui ne manqueront pas de surgir.

Pour mémoire, la piste à l’étude proposée par l’Agence, la coloration des comprimés ne semble pas particulièrement faire bondir de joie Merck Santé:

sur la différenciation entre Préviscan et les génériques, notamment en poursuivant l’amélioration du conditionnement primaire. Nous sommes très prudents sur les possibilités de modification du comprimé lui-même (ex. ajout d’une couleur, nouveau changement de forme) car ce type de mesure ne se met pas en place si facilement, elles nécessitent un développement industriel qui peut s’avérer long et couteux, tout en ne garantissant pas la suppression définitive du risque (si nous changeons la couleur, rien ne nous garantit qu’un autre comprimé de même couleur et forme n’apparaisse quelques mois plus tard : il est vraisemblable que cette nouvelle forme “trèfle” se répande à l’avenir en raison de sa praticité pour rompre le comprimé en fractions égales…)

Je présume que le mieux est que ce soient les autres qui colorent différemment leurs pilules.

Les réflexions globales et les pistes à l’étude s’annoncent longues, poussiéreuses et sinueuses…

A la suite de la note sur la ressemblance entre le comprimé de Préviscan® et d’au moins deux autres génériques, le Dr Frédéric Jouaret, Directeur Qualité et Affaire Pharmaceutiques, Pharmacien Responsable Merck Santé m’a écrit un mot afin de préciser la position de Merck Santé sur ce problème.

Comme j’ai trouvé ce mot très intéressant et informatif, je lui demandé l’autorisation de le publier, ce qu’il a très gentiment accepté:

Votre message:: A l’attention du Dr Jean-Marie Vailloud

sujet : risque de confusion Préviscan et génériques

bonjour,

Nous avons pris connaissance avec attention du blog à ce sujet. En date du 1er avril 2011, le groupe Merck KGaA a réintégré Préviscan dans sa gamme de spécialités cardiovasculaires. Ce produit a été géré auparavant par Procter & Gamble, puis Warner Chilcott. Depuis avril, Merck Santé est devenu titulaire de l’AMM et sa filiale Merck Serono est le laboratoire exploitant.

Nous sommes conscients du risque de confusion, dont nous ne sommes évidemment pas à l’origine (plusieurs génériques ont la même forme et coloration que Préviscan : nébivolol et lisinopril de plusieurs marques. Ces génériques ont majoritairement été lancés après le changement de forme de Préviscan fin 2009, qui permet un fractionnement très facile du comprimé).

Dès la reprise du produit en avril dernier, nous avons conduit une démarche d’analyse de risque approfondie et nous avons déjà pris, en relation avec l’Afssaps et avec Warner Chilcott qui reste le fabricant du produit, les mesures de réduction du risque les plus facilement accessibles :

- ajout d’une couleur bleue sur l’aluminium de Préviscan, ce qui le distingue de tous les génériques actuellement identifiés comme ressemblants (mise en oeuvre sur le marché en mai 2011),

- ajout d’un avertissement explicite concernant ce risque sur la nouvelle notice (mise en oeuvre sur le marché en mai 2011),

- ajout de cet avertissement sur le carnet de suivi du traitement par AVK distribué à tous les patients (mise en oeuvre en cours, avec la réédition actuelle du stock de carnets).

Nous avons identifié d’autres mesures de réduction du risque envisageables et les avons soumises à l’Afssaps, qui les évalue actuellement et nous fera très bientôt part de son avis. Elles portent à la fois :

- sur la sensibilisation régulière des médecins et pharmaciens sur l’existence de ce risque, pour qu’ils en tiennent compte au niveau de la (co)prescription et de la (co)délivrance éventuelles.

Cela ne concerne pas que Préviscan, mais aussi potentiellement les génériques entre eux (nébivolol vs lisinopril).

- sur la sensibilisation des patients pour qu’ils respectent les recommandations fournies sur la notice, permettant de réduire le risque de confusion lors de la prise ou de mauvaise conservation des comprimés ou de leurs fractions,

- sur la différenciation entre Préviscan et les génériques, notamment en poursuivant l’amélioration du conditionnement primaire. Nous sommes très prudents sur les possibilités de modification du comprimé lui-même (ex. ajout d’une couleur, nouveau changement de forme) car ce type de mesure ne se met pas en place si facilement, elles nécessitent un développement industriel qui peut s’avérer long et couteux, tout en ne garantissant pas la suppression définitive du risque (si nous changeons la couleur, rien ne nous garantit qu’un autre comprimé de même couleur et forme n’apparaisse quelques mois plus tard : il est vraisemblable que cette nouvelle forme “trèfle” se répande à l’avenir en raison de sa praticité pour rompre le comprimé en fractions égales…)

Restant à votre écoute, dans notre intérêt commun d’assurer le traitement efficace et la sécurité des patients dans la mesure de nos possibilités,
bien à vous,

Frédéric Jouaret

Directeur Qualité et Affaire Pharmaceutiques,

Pharmacien Responsable Merck Santé

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La suite de l’histoire ici.

Ça y est, ça me reprend, je recommence à photographier des comprimés d’anticoagulants!

(ici, ici et ici, une vraie passion….)

En fait, comme le savent déjà ceux qui me suivent sur Twitter, les deux comprimés de gauche sont du Nébivolol 5 mg Arrow, ceux de droite du Préviscan 20 mg.

Les infirmières m’ont signalé que ces deux comprimés se ressemblaient terriblement. De fait, hormis une nuance de blanc un peu différente et une épaisseur un peu supérieure pour le Nébivolol, strictement rien ne permet de les différencier.

Le risque de confusion est d’autant plus grave que ces deux médicaments de la sphère cardio-vasculaire peuvent parfaitement se retrouver sur une même ordonnance.

J’ai mis les photos des blisters, car c’est ainsi que doivent être administrés les médicaments en établissement de santé. Et comme vous pouvez le constater, contrairement aux conditionnements de nombreux autre médicaments, aucun signe ne peut permettre à l’infirmière de distinguer un comprimé d’un autre.

Après avoir parlé de cette histoire sur Twitter, le @Dr_Stephane m’a fait découvrir une alerte très similaire, issue par l’Afssaps le 8 mars 2010, concernant le Préviscan et le Lisinopril EG 20 mg.

Je me suis dit que ça valait quand même peut-être le coup de faire aussi un signalement.

Rien de plus simple, quelque soit le problème concernant une erreur médicamenteuse avérée ou potentielle, l’Agence n’a qu’une seule adresse qui répartit ensuite les demandes au bon bureau parmi la jungle insondable de Saint-Denis, c’est  Le Guichet des Erreurs Médicamenteuses.

C’est si simple que ça paraît pas possible, ni français.

J’ai accompagné ma fiche de la petite bafouille suivante:

Madame, Monsieur,

je souhaite vous rapporter un risque de confusion lié à la similitude des comprimés de Préviscan 20 mg (Merck Santé) et Nébivolol 5 mg Arrow (Arrow).

Les infirmières de mon établissement m’ont rapporté ce risque pour un patient prenant ces deux spécialités.

La délivrance des médicaments se fait alors que ces derniers sont sous blister coupés individuellement par l’équipe de la pharmacie pour des raisons évidentes de manutention.

Comme vous pourrez le constater sur les clichés joints, non seulement les comprimés sont très difficilement discernables puisqu’ils ne comportent aucune marque distinctive, mais ils ne le sont pas plus sous blister individuel.

En faisant quelques recherches, j’ai retrouvé une alerte émise par l’Agence le 8 mars 2010 concernant le risque de confusion entre le Préviscan 20 mg, le Lisinopril EG 20 et « d’autres spécialités ayant une forme de comprimé similaire ».

Malheureusement, le conseil de « conserver les médicaments dans leur blister de façon à pouvoir identifier les comprimés jusqu’au moment de l’administration » est difficilement applicable dans un établissement de soin car de nombreuses plaquettes n’ont pas d’identification en face de chaque comprimé.

Comme pour l’alerte concernant le lisinopril, ce risque de confusion touche malheureusement deux molécules appartenant à la sphère cardio-vasculaire, et ayant donc une probabilité non négligeable de se retrouver conjointement sur l’ordonnance d’un patient.

A notre niveau, nous avons décidé, en concertation avec le Pharmacien-Gérant de l’établissement, le Dr ***, de ne plus administrer ce générique du nébivolol afin de limiter le risque d’erreur.

Au niveau national, je pense que ce signalement va dans le sens et doit accélérer le processus annoncé par la dernière phrase de l’alerte sur le Lisinopril EG 20 mg émise il y a maintenant 14 mois: « L’Agence a engagé avec le laboratoire Procter & Gamble Pharmaceuticals une réflexion pour améliorer rapidement l’identification des comprimés de Previscan. »

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de ma considération distinguée.

Dr Jean-Marie Vailloud.

PS Je me suis permis d’ajouter en copie conforme de ce message le Dr ***, évaluatrice interne du GTIAM (Groupe de travail sur les Interactions Médicamenteuses) dont je fais partie en temps qu’expert-titulaire, et qui a eu la gentillesse de m’adresser vers vous.

Je vous tiendrai au courant de la réponse.

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La suite de l’histoire ici et ici.