Cette après-midi, je suis allé voir une patiente dans un service de chirurgie, à l’hôpital.

Je l’avais vue il y a maintenant un mois ou deux en consultation, totalement désespérée et au bout du rouleau pour des poussés hypertensives associées à des crises d’angoisse récidivantes et pour lesquelles on l’avait mise sous de multiples antihypertenseurs et même des antidépresseurs.

Sans aucun succès, d’ailleurs,  ni pour l’hypertension ni pour le “syndrome anxio-dépressif”

Quand je l’ai vue, j’ai été très impressionné par son désespoir et sa fatigue de nager à contre courant avec au pied le lourd boulet d’être étiquetée comme timbrée chez son cardiologue, son médecin généraliste, dans les services d’urgences de la région.

Très curieusement, la solution était pourtant assez évidente sur les différents examens du très épais dossier qu’elle m’avait apporté.

Niveau ECN, en étant indulgent, pour évoquer un diagnostic.

Par contre, il est vrai qu’établir une certitude dans ce cas particulier demande au praticien qui s’en occupe une certaine dose de patience, et d’acharnement.

J’ai appelé une copine brillante, adorable, mais acharnée, spécialiste du problème pour lui confier cette patiente.

Elle a remis les choses à plat, établi un diagnostic, et demain on va opérer notre patiente de son “syndrome anxio-dépressif”.

Je suis donc allé la voir avec la copine pour la soutenir et voir comment elle se sentait.

Elle est confiante et soulagée qu’on lui ait décroché ce sale boulet.

Sa tension artérielle est quasi parfaite, et la chirurgie a un excellent pronostic.

Elle nous a remerciés mille et une fois.

A la fin, avant de partir, on s’est tous les trois pris dans les bras et on s’est serrés, comme des bisounours.

A ce jour, le seul moment essentiel de médecine de ma vie.

J’ai eu un peu de mal à le faire, mais j’ai annoncé hier dans le service que j’allais arrêter ma vacation de consultation du mercredi après-midi.

Objectivement, ce que j’en tirais aurait déjà du me faire abandonner depuis des années.

Mais je suis quand même un peu sentimental, et ne plus mettre régulièrement les pieds dans “mon” service, et ne plus voir des patients que je suivais pour certains depuis la fin de mon internat m’ont longtemps empêché de couper le cordon.

Sur les 4 vacations que je gardais depuis la fin de mon assistanat, c’était celle-là que j’aimais le moins, tout en étant celle qui m’était le plus sentimentalement attachée.

Il m’en reste donc trois, deux en explorations fonctionnelles vasculaires, et une en cardiologie, mais délocalisée.

Hier, la raison a pris le pas sur les sentiments.

Cette année 2009 aura été celle des pages tournées d’un point de vue professionnel: arrêt des gardes de réa de chirurgie cardiaque, et arrêt de cette vacation.

Le meilleur est devant!

Pas vraiment de rapport, enfin un peu quand même, je vous conseille la note de Stéphane sur la formation des médecins. Je me souviens de mes une garde sur trois et un samedi-dimanche sur deux dans le service de cardiologie de l’hôpital le plus remuant du CHU. A l’époque, je me demandais pourquoi le payais un loyer aussi cher pour un garde meuble.

C’est une gentille petite dame de quatre-vingt deux-ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique, qui rentre dans un service des urgences du CHU pour une suspicion d’accident ischémique sur une parésie brutale du membre inférieur droit.

Faute de place, elle est transférée dans un service de maladies infectieuses où elle reste 6 jours avant de rentrer à la maison.

Je la vois en consultation externe 18 jours après son entrée pour faire une échographie cardiaque afin de compléter le bilan de cet accident vasculaire.

Je n’ai pas de courrier, mais le compte-rendu d’hospitalisation du service d’infectiologie.

Après une brève histoire de la maladie, on trouve l’examen clinique initial:

“A l’entrée: apyrexie. Monoparésie MID sans syndrome pyramidal. Pas de souffle cardiaque BDC irréguliers.“

(MID: membre inférieur droit, et BDC, bruits du cœur)

Le premier signe noté est “apyrexie”. C’est un signe cardinal pour un service de maladies infectieuses, ça l’est un peu moins pour une suspicion d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’hypothèse initiale d’une méningo-encéphalite amibienne primitive à Naegleria fowleri perd donc en terme de probabilité.

Le dernier signe noté est donc “BDC irréguliers”, pourtant ça peut être important comme notion dans un accident cérébral ischémique.

Qu’ont-ils fait comme bilan?

“TDM cérébral: hypodensité ischémique frontale D et ocipitale D. Lacunes bithalamiques. AngioTSAO : en cours d’interprétation. Thorax:cardiomégalie. Holter ECG: en cours d’interprétation. EEG: pas de signe irritatif.“

(TDM pour scanner, AngioTSAOpour angioscanner des troncs supra aortiques, EEG pour électroencéphalogramme)

Bon, et bien, à la sortie, on n’avait pas grand chose, grand chose à se mettre sous la dent comme bilan. Et la cardiomégalie? Mais ce n’est pas grave, on la fait sortir quand même, car tout rentre dans l’ordre grace à la médecine moderne:

“Mise sous AAP. Régression de la monoparésie.“

(AAP pour antiagrégant plaquettaire, ici Kardégic 160)

“En conclusion: probable AVC ischémique. Poursuite du bilan en externe. ETT le **.**.09 à 10h.“

Donc la patiente vient me voir 18 jours après son accident, 12 après sa sortie du CHU pour finir son bilan.

L’échographie est normale, le “BDC irrégulier” l’est qu’à cause d’extrasystoles auriculaires. La cardiomégalie est un des classiques faux positifs d’une radiographie du thorax mal faite. La famille m’a apporté son angioscanner des TSAO qui est peu inquiétant.

Bilan de tout ça?

• La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral n’est pas optimale dans un service de médecine infectieuse, surtout si la patiente est apyrétique. Je ne critique pas les infectiologues, les internistes n’ont pas fait mieux au cours d’une histoire précédente. Elle aurait pu aussi bien tomber en rhumato, ça aurait été pareil. Au lieu de commencer l’examen par “apyrexie”, ils auraient mis “dorsiflexion du poignet droit OK”. Le seul service où elle n’aurait pas pu atterir étant la neurologie.

• Finalement, quitte à la faire sortir en n’ayant pas fait de bilan, ou en n’ayant pas récupéré ce qui a été fait au bout de 6jours, ce qui revient au même en terme de synthèse pour définir la meilleure prise en charge, autant la laisser dans son lit à la maison en lui faisant donner ses sachets d’aspirine dissouts dans de l’eau bénite par le prêtre du quartier. Cet algorithme de traitement est en effet bien plus économique pour le même résultat.

• Bosser l’internat ne sert à rien, hormis pour le classement. Vu que l’on fait n’importe quoi ensuite quand il s’agit de traiter les patients. Je sais, ça ne motive pas, mais c’est la dure loi de la médecine du XXIème siècle.