Femme, 78 ans, hypertendue, aphasique et hémiplégique. Elle rentre dans un service d’accueil des urgences, qui programme un angioscanner des troncs supra-aortiques+scanner cérébral. Les deux sont normaux. La patiente est transférée dans un service de post-urgences.

Les symptômes disparaissent, on contrôle son scanner cérébral et on retrouve une petite lésion ischémique.

Puis elle sort au bout de quelques jours sous Kardégic 75.

Ah oui, on lui a donné une ordonnance pour faire un holter ECG en externe.

Je la vois un mois après.

Cette très agréable petite dame se porte comme un charme. Elle a quand même peur que ça recommence. Elle est très entourée par sa fille qui est une soignante. 

Je suis stupéfait de la pauvreté du bilan réalisé: quid de l’échographie cardiaque? Quid du holter ECG réalisé en externe?

Ah oui, ce holter montre les lambeaux de fibrillation auriculaire.

Je jette un coup d’oeil à son échographie cardiaque et je retrouve une oreillette gauche dilatée, un bon ventricule gauche, pas de valvulopathie.

Cette patiente a donc une fibrillation auriculaire paroxystique et un score CHA2DS2-VASc à 6, soit un risque d’AVC annuel à 9.8%.

Bref, l’aspirine est tout, sauf une option optimale.

Cette histoire ne s’est pas déroulée dans un pays en voie de sous-développement ni dans une clinique de quatrième catégorie, mais chez nous, au CHU.

Pour comparer, voici la question d’internat 133 sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Le fossé se creuse de façon dramatique entre ce qui est, jusqu’à preuve du contraire, une prise en charge médicale satisfaisante et la réalité de tous les jours.

Pourtant, les professionnels de santé sont les mêmes “qu’avant”.

Alors, pourqoi ça ne marche plus?

L’hôpital ne sert plus à soigner des gens, mais à faire une série de bilans para-cliniques prévus dans un protocole.

On ne fait plus rentrer un patient au CHU parce qu’il est malade, et qu’on veut savoir pourquoi mais pour faire un bilan précis défini à l’avance.

Prenons l’exemple d’un patient cardiaque dyspnéique entré à l’hôpital pour coronarographie et cathétérisme droit.

Ces examens sont très bien faits, les médecins et le personnel sont formidables, mais le patient ressort au bout de quelques jours, toujours essoufflé.

Finalement, quelques semaines plus tard, le médecin généraliste a l’idée de faire le bon examen, un scanner thoracique. Ce qui l’essouffle et va le tuer sous peu est un cancer du poumon de 7 cm de diamètre dans le poumon gauche.

Deux séjours en CHU en 2 mois (dermato puis cardio), et personne n’a trouvé le pamplemousse.

Il serait allé en pneumo, on l’aurait probablement trouvé en regardant une radio pulmonaire, c’est ballot.

La faute à qui?

Les restructurations incessantes, le travail administratif qui écrase les médecins, le manque de personnel et probablement beaucoup le futur paiement à l’acte concourent à cela.

Le temps de réflexion est comprimé à l’extrême. Réfléchir fait perdre du temps et ne rapporte rien, remplaçons donc la réflexion par des protocoles! Le but n’est plus de soigner mais de faire tous les examens de la liste du protocole idoine.

La semaine dernière, on m’a demandé de faire un écho-doppler des artères rénales à une dame de 85-90 ans rentrée pour un bilan d’hypertension artérielle et une insuffisance rénale. L’écho-doppler fait en effet partie du bilan, mais pas la pyélonephrite qui faisait frissonner et mal à la dame pendant mon doppler. Elle frissonne, a mal et elle a 40, tant pis mais on va vite la descendre pour pas louper l’horaire de l’examen qui est dans la liste.

Le CHU commence à singer certaines cliniques où l’action a remplacé depuis longtemps la réflexion.

Le problème est que le CHU n’a pas pour vocation d’être rentable, il a pour vocation de regrouper des praticiens pointus qui ont à leur disposition un matériel moderne pour soigner des patients dans des conditions optimales.

Rendre rentable un CHU, autant vouloir vider l’océan!

Il suffit de se promener dans les couloirs pour le constater. Mais des bureaucrates ont décidé que c’était possible et ils rognent tout ce qui dépasse en ne se rendant pas compte que la médecine n’est pas une liste d’examens à pratiquer le plus vite possible et que ce sont des gens qui occupent les lits, pas une durée moyenne de séjour.

Je continue à faire des doppler veineux à des patients de tous âges qui ont fait un accident vasculaire cérébral et qui ont un foramen ovale perméable (prévalence de 20% dans la population générale) à la recherche d’une hypothétique phlébite qui aurait pu provoquer une embolie paradoxale. Pour l’instant aucun patient n’a présenté le moindre symptôme de thrombose veineuse, mais c’est dans la liste. Je suis presque certain que personne ne leur palpe les mollets.

Par contre, depuis ma dernière gueulante, le service de neurologie ne nous fait plus descendre les patients sur leurs pieds. Ils sont descendus en lit, c’est un progrès considérable. On fait maintenant au moins semblant d’avoir réfléchi et de faire de la médecine.

La formation des médecins ne me paraît pas en cause. J’ai l’impression que les choses s’empirent alors que ce sont des amis, des binômes qui occupent les postes clés. Les internes sont probablement formés comme nous l’étions, un peu à l’arraché et beaucoup sur le tas. Ce n’est pas ça, ce n’est pas un problème de compétence, c’est le système.

Deux termes ressortent de cette situation, hyper-spécialisation et externalisation.

Il n’y a plus de service de cardiologie ou de neurologie. Il n’y a plus que des unités de coronaropathie, de rythmologie, de valvulopathie, de syndromes démentiels, parkinsoniens, de maladies neuromusculaires…

Un coronarien qui a un problème rythmique devient presque aussi difficile à gérer d’un point de vue logistique que si il avait deux pathologies appartenant à deux spécialités différentes.

Il faut que les patients rentrent dans des formes très précises qui rétrécissent année après année. Cette hyper-spécialisation permet la rédaction de protocoles très ciblés avec une liste d’examens à faire de façon systématique à l’entrée du patient. On en revient au point de départ.

Et si le patient ne correspond pas, et que sa forme bave un peu?

Et bien, c’est là qu’apparaît le deuxième terme: externalisation.
On prévoit des consultations ou des examens à réaliser en externe, là où ça ne fait pas augmenter la durée moyenne de séjour, même si il n’y a personne pour faire la synthèse, on s’en fout de toute façon.

Dernièrement, une patiente un peu âgée et un peu démente, mais une patiente quand même, sort sans diagnostic précis d’un service de cardiologie du CHU dans les suites d’un malaise. Le courrier demande que soit réalisée « en externe » une échographie trans-thoracique pour une suspicion de rétrécissement aortique.

C’est pas énorme?

Pas tant que ça, en fait car les services de dopplers ou d’échographies (ceux que je connais) croulent littéralement sous des demandes d’examens dont la plupart font partie d’un protocole pré-établi appliqué scrupuleusement et sans réflexion. Les rendez-vous sont donc donnés avec des délais importants, que ne peuvent plus se permettre les services. Les patients sortent, mais ne reviennent souvent pas, ce qui explique le paradoxe qui fait hurler Stéphane: des consultations pleines à craquer sur le papier, donc des délais effarants, mais une salle d’attente vide.

Photo prise ce matin car l’instant était rare:

Un Assistant-Chef de Clinique en cardiologie et un Praticien-Attaché en train de deviser tranquillement dans la salle d’attente des explorations vasculaires du CHU.

Le plus souvent, c’est plein avec un voire deux brancards qui encombrent la circulation.

Calme plat toute la matinée.

Mystère insondable de l’hôpital.