Les anticoagulants gérés par les pharmaciens

J’ai découvert grâce à @jaddo_fr la polémique qui entoure un volet de la nouvelle convention pharmaceutique.

D’abord les réactions de deux syndicats de médecins généralistes et d’un syndicat de cardiologues:

Diable, c’est quasiment Aux armes Citoyens…

Visiblement, deux choses ne passent pas, la rémunération de 40€ (payée par la CPAM, pas par le patient) et l’ingérence des pharmaciens dans la conduite du traitement anticoagulant.

Sur ce dernier point, la FMF propose de rajouter la ligne suivante sur les ordonnances:

« Tout ajout, suppression ou modification de principe actif figurant sur cette ordonnance, de sa posologie ou de sa durée d’indication, opérée par un professionnel de santé sans mon accord préalable, se ferait sous son entière responsabilité ».

Le premier commentaire de ce communiqué souhaite encore aller plus loin:

Ajouter « écrit » à accord préalable pour éviter que le pharmacien puisse prétexter qu’il a essayé de joindre le médecin au téléphone .

C’est touchant de constater la si merveilleuse confiance qui baigne le travail d’équipe au chevet de nos patients.

Les cardiologues ne sont pas en reste et montent eux aussi au créneau sur le point de la rémunération:

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est stupéfait par la décision de l’Assurance Maladie de rémunérer 40 euros par an la surveillance d’un traitement anticoagulant par les pharmaciens, alors que depuis toujours, les médecins qu’ils soient spécialistes en médecine générale ou en cardiologie assurent cette surveillance gracieusement.

Putain, les potards vont se prendre 40€ (par an), alors que nous, on se sacrifiait, et on le faisait gratuitement!

Gracieusement…

Si ils tuent le patient, on s’en lave les mains, ils n’avaient pas à vouloir jouer au Docteur (en Médecine):

Les cardiologues, dans le cas où cette surveillance serait finalement assumée par les pharmaciens, ne pourront être tenus pour responsables des éventuels accidents iatrogènes.

Si je résume, les pharmaciens vont désormais suivre le traitement anticoagulant de nos patients, le modifier et recevoir pour cela la rémunération royale de 40€ (par an).

Scandaleux, énorme, exercice illégal de la médecine, détournement de notre argent qui nous est dû…

Mais que dit le texte de cette fameuse convention?

Il instaure un entretien pharmaceutique pour les patients sous AVK. La convention le définit ainsi (page 11):

10.2. L’entretien pharmaceutique

Un entretien pharmaceutique est proposé par le pharmacien aux patients entrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.

Les parties signataires considèrent que l’entretien pharmaceutique constitue l’un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d’assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient

Cet entretien est proposé par le pharmacien aux patients rentrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.

L’entretien doit notamment permettre:

- de renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients,

- de valoriser l’expertise du pharmacien sur le médicament ;

- d’évaluer la connaissance par le patient de son traitement,

- de rechercher l’adhésion thérapeutique du patient et l’aider à s’approprier son traitement,

- d’évaluer, à terme, l’appropriation par le patient de son traitement.

La durée, la fréquence et le contenu spécifique de l’entretien pharmaceutique sont définis, en fonction des programmes d’actions que les parties signataires entendent mener, par le comité mentionné à l’article 50.

Cette même convention instaure aussi un suivi pharmaceutique, défini ainsi pages 12 et 13)

10.4. Le suivi pharmaceutique

Le pharmacien d’officine est un acteur prépondérant dans la prévention des incidents ou accidents iatrogènes. En effet, certains médicaments présentent de forts risques d’effets indésirables et nécessitent par conséquent un suivi, voire une adaptation régulière de la posologie

Ainsi, le pharmacien assure le suivi des actes de dispensation successivement accomplis au sein de son officine au profit d’un même patient et fournit à ce dernier toutes les recommandations pharmaceutiques de bon usage que requièrent les produits de santé qui lui sont délivrés.

Lorsqu’il l’estime nécessaire et avec l’accord du patient, le pharmacien instaure des échanges avec le ou les prescripteurs, ainsi que les autres professionnels de santé. Ce contact pourra, avec l’accord du prescripteur, conduire à une intervention du pharmacien consistant dans la modification de la prescription.

Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

(Je me suis permis de souligner les passages qui me paraissent importants)

Page 25, un chapitre précise le rôle du pharmacien:

28.1.2. Rôle du pharmacien

Les parties signataires considèrent que l’implication des pharmaciens d’officine, en lien avec les médecins traitants, est de nature à améliorer l’observance des patients et à mieux prévenir les risques iatrogéniques liés aux anticoagulants.

Pour être opérationnel, l’accompagnement par les pharmaciens des patients sous anticoagulants oraux doit s’appuyer sur des moyens issus tant de la coordination interprofessionnelle que de l’investissement du pharmacien dans les nouveaux modes de prise en charge du patient tels que définis au Titre I. Sur ce dernier point, l’accompagnement du pharmacien passe par :

- un entretien à l’initiation du traitement ;

- la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques annuels, au cours desquels le pharmacien informe et conseille le patient sur le bon usage des médicaments qui lui ont été prescrits dans le cadre de son traitement ;

- le contrôle de la réalisation de l’INR;

- en cas de besoin, la prise de contact avec le prescripteur avec l’accord du patient.

(idem)

J’avoue que j’ai eu la flemme de lire les 112 pages (je vous conseille les pages 79 à 81) pour creuser l’histoire de la rémunération de 40€…

J’en suis donc resté à cette histoire de suivi.

J’ai peut-être mal lu, je ne suis qu’un cardiologue un peu simple, mais à aucun moment je constate que la convention permet aux pharmaciens de modifier nos prescriptions de leur propre chef (paragraphe 10.4).

Le pharmacien ne contrôle pas la valeur des INR, mais leur réalisation (paragraphe 28.1.2). Je sens que le bât blesse notamment sur ce point précis de la surveillance qui fait partie de nos prérogatives. Néanmoins, si j’oublie de contrôler régulièrement l’INR d’un de mes patients, je serais heureux qu’un pharmacien me le rappelle. Nos égos, prés-carrés et prérogatives doivent céder le pas devant l’optimisation de la prise en charge du patient.

La iatrogénie liée au traitement anticoagulant est considérable. On a développé des cliniques des anti-coagulants pour limiter la casse. Mais les variations inter et intra individuelles, les variables extrinsèques sont très importantes et responsables des grandes variations observées. Imaginez que dans EINSTEIN-PE, une étude récente, où le degré d’anticoagulation de patients hyper-sélectionnés a été surveillé comme le lait sur le feu par une armée de médecins et d’évaluateurs, l’INR n’a été dans la cible 2.0-3.0 que durant 62.7% du temps, inférieur à 2.0 pendant 21.8% du temps, supérieur à 3 dans 15.5% du temps. Ces chiffres sont retrouvés dans la plupart des grandes études.

Il faut donc être bien aveuglé pour dédaigner l’aide d’un autre professionnel de santé; même les meilleurs dans des conditions optimales ne sont pas bons.

Les syndicats (pas MG France, qui n’y fait pas allusion) commettent ainsi une énorme erreur d’interprétation. Je connais les bisbilles immémoriales entre médecins et pharmaciens, les remarques assassines dites au coin de l’oreille au dessus des comptoirs, le mépris pour les épiciers. L’histoire de la substitution par les génériques n’a évidemment rien arrangé.

Mais rien de cela ne doit corrompre l’interprétation de ce texte, et bien plus important la qualité des soins que nous devons à nos patients.

Cette convention semble plutôt insister sur la coordination entre les différents intervenants, et laisse le médecin seul maître de sa prescription.

Je trouve pas mal que les pharmaciens parlent aux patients de ce qu’ils connaissent sans aucun doute possible mieux que moi, les médicaments.

Mon père, qui était chirurgien cardiaque disait que les pharmaciens étaient des épiciers. J’ai fait Médecine, puis mes premières armes en ayant en tête cette idée. Évidemment, quand l’épicier du coin m’appelait pour vérifier une prescription, une onde d’agacement me parcourait l’échine. Parfois l’épicier avait tort car l’interaction détectée n’était pas cliniquement significative, ou la posologie non usuelle l’était dans un type de pathologie. Mais parfois le pharmacien avait raison, et en effet, ma prescription n’était pas conforme. Un coup de fil, ça ne mange pas de pain, et ça peut sauver un rein, un fœtus, une coronaire, un patient. Puis à l’Afssaps j’ai fréquenté des pharmaciens (qui n’ont plus vu d’officine depuis des décennies ;-) ), et là, j’ai ouvert les yeux. Assez tardivement, certes, mais moins que d’autres confrères. Les pharmaciens ne sont pas là pour nous emmerder, ce ne sont pas des médecins refoulés qui voudraient jouer au Docteur (en Médecine). Ce sont des professionnels de santé qui connaissent aussi parfaitement les médicaments que nous nos patients (cette phrase est parfaitement équivoque, vous l’avez remarqué).

Enfin, que dire de ces 40€ annuels, aussi infamants que les 40 deniers (je sais qu’il n’y en avait que 30, mais j’ai pris en compte l’inflation)? Je n’ai donc pas cherché dans les 112 pages.

Il y a probablement beaucoup à dire, pourquoi eux et pas nous?

Le débat de morts de faim que ces 40€ annuels ont généré me gène un peu, quand même.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Dans cette note, le point de vue d’une non professionnelle de santé engagée.

61 réflexions sur “Les anticoagulants gérés par les pharmaciens”

  1. infirmière libérale j ai géré sans rémunération les anticoagulants de mes patients pendant mes 20 ans d exercice,les généralistes ne les contactent malheureusement pas toujours au recu des résultats INR et TP du labo,je connais des secrétaires sans aucune formation qui se chargent de cette mission avec l l aval de leur patron afin de ne pas les déranger!bon nombre de patients sont largués ds la nature sans réequilibrage ou non du traitement suivant les besoins,peut etre iront ils plus facilement vers l officine du pharmacien ,perso je le souhaite,une anecdote :quelques mois aprés mon départ en retraite une dame agée que je voyais tous les mois pour son INR depuis au moins 10 ans a fait une chute devant chez elle,elle est décédée d une hémorragie interne,ni le généraliste ni l infirmière ne s étaient souciés de sa prise d anticoagulant depuis mon départ "vous cà vous amusait ,et elle vous faisait confiance "m ont ils dit!bien triste..

  2. Tout l’intérêt des modes de rémunération alternatif est de recentrer le pharmacien sur son activité pharmaceutique en le rendant moins dépendant de l’activité commerciale. Cela est également valable pour les médecins et le paiement à l’acte.
    Concernant les AVK, la France est surement le pays qui a la iatrogénicité la plus élevé associé à de gros doute sur l’efficacité réelle, il n’y a donc aucun risque à essayer d’autres stratégies, on pourrait même envisager d’associer le biologiste médicale sur le même principe.

  3. Allez, je me fais l’avocat du diable :
    Si tout le monde commence à discuter le bout de gras sur la réévaluation de la posologie en fonction de résultats d’analyses régulières, qui prendra à sa charge la responsabilité en cas de pépin ?
    J’émets un avis : personne car trop de monde aura mis à un moment ou à un autre son nez dans le dossier …

    Ce que je dis est volontairement choquant (formation juridique oblige !) : à savoir que tout le monde peut relever un risque ou une incohérence et le faire observer par un contact "entre professionnels de la santé soucieux du patient et par esprit de conscience professionnelle". Mais ce contrat, s’il met les points sur les i (le médecin décide, le pharmacien suggère) et permet de dégager le pharmacien de la logique commerciale (vendeur de pillules) au profit de la santé publique, le mieux ne serait-il pas de transformer l’officine en établissement public … comme l’hôpital ?
    Il ne faut jamais oublier que la notion d’office ou d’officine, née de l’Ancien Régime (avant 1789) était une habile façon pour l’administration royale d’offrir un "service public" à moindre frais pour elle.

  4. Ces mesures me laissent un petit sentiment de malaise. Pourquoi formaliser ainsi un doublon thérapeutique ? On veut changer l’activité et/ou le mode de rémunération des pharmaciens ? Que cela signifie-t-il pour les MG ? On organise les déserts médicaux ? On laisse penser que les médecins ne font pas leur travail et qu’il faut passer derrière ? Quand à la rémunération, on ne peut pas évacuer la question devant la difficulté à obtenir la revalorisation d’une C ou CS qui, en principe, demandent plus qu’un conseil sur une question ponctuelle.
    Quelle idée directrice, quel schéma d’ensemble autre que distribuer un cataplasme par-ci par-là aux différents professionnels ?
    Moi, tout ça me met un peu mal à l’aise.

  5. Merci pour le temps pris pour la lecture et pour ensuite partager cette analyse. C’était trop long à lire pour moi, j’ai flanché avant la moitié.

  6. Je m’abstiendrai de tout commentaire sur l’aspect médical, n’étant "que" vétérinaire. Vu que le débat est centre sur des querelles de paroisse, j’aurai trop peur de me faire renvoyer à mes veaux, vaches et cochons (enfin chiens et chats plutôt)! Je ne ferai qu’un commentaire au sujet des 40 euros, qui comme l’a si bien dit Jean-Marie Vailloud constituent une somme mirobolante! Je pense que beaucoup de medecins, surtout citadins, ne se rendent pas compte du service apporte par les pharmaciens. En milieu rural, beaucoup de pharmaciens font des livraisons a domicile pour depanner les personnes isolees sans moyen de locomotion. Et pour ce service, ils ne recoivent même pas une indemnite kilométrique et en zone de montagne, cela peut en faire des kilomètres! Alors pinailler pour 40 euros…
    PS: merci pour cet excellent blog que je lis avec grand plaisir meme si je n’ai jamais laisse de commentaire auparavant.

  7. L’avenir de la pharmacie, et je m’acharne à le dire à mes collégues étant hébergé maintenant en fac de pharma, est dans le développement des pharmaciens cliniciens. Cette idée du suivi partagé est un ballon d’essai pour tester l’idée. On voit que la médecine française n’est pas prète du tout mais pas du tout a partager ses prérogatives. On arrête pas d’entendre pb de démographie, plus de temps et quand on propose des alternatives, les syndicats montent au créneau comme des morts de faims. Insupportable.
    Je suis convaincu comme quelqu’un qui m’est assez proche que l’avenir est dans le transfert de compétences en inventant de nouveaux métiers pour que le médecin se concentre sur son coeur de métier (qu’il faudra probablement rédefinir). Quand on voit les résistances aux transferts de compétences on comprend mieux ces combats d’arrières gardes. Partager nos savoirs nos responsabilités, apprendre des autres, mettre en réseau voici l’avenir. le médecin seul décisionnaire tel dieu le père, c’est le passé.
    C’est pas pour demain, quand on voit la résistance des ophtalmo par exemple pour garder la prescriptions de lunettes, je suis effrayé. Alors que dans de nombreux pays c’est les opticiens (formés) qui s’en chargent et je n’ai pas l’impression qu’il y ait d’énormes problèmes de santé ophtalmique en espagne par exemple. Le corporatisme schizophrénique médical a encore de beau jour devant lui.

    1. Bravo, cependant ce qui est bien ennuyeux c’est que tout cela est décidé dans des bureaux par des personnes qui ne connaissent rien au terrain ,
      on flatte le pharmacien ( génériques, dépistages,education thérapeutique) alors que la profession est détruite depuis 4 ans en ayant décidé de mettre le ver dans le fruit : la concurrence ! et qu’il va falloir tous se mettre au niveau pour etre opérationnels. Bref, je profite de ce blog pour demander aux medecins ce qu’ils pensent ( avant qu’il ne soit trop tard) de l’arrivée de pradaxa et xarelto et de leurs extensions d’AMM ? moins d’hemorragie mais pas d’antidote;
      l’industrie arrive en force alors : réelle avancée thérapeutique ou manne pour le labo ? je ne crache pas dans la soupe mais je ne voudrais pas qu’on reproche dans 10 ans aux medecins et pharmaciens d’avoir développé ces molécules sans anticipation économique et iatrogène. ( mediator souviens toi!) bon dimanche

    2. Moi , infirmière libérale , transfert de compétences oui mais avec la formation qui s’impose pour tous et la rémunération pour tous aussi

  8. Bonjour, je pense que cette polemique n’est que la partie emergée de l’iceberg .
    Le fin mot de l’histoire etant (à mon sens ), la deconsideration de plus en plus grande du role de medecin par les caisses de securité sociale et par capillarité par les patients , leur confinement de plus en plus grand dans des taches qui ne sont pas les leurs (administratives , paperasserie en tout genre ) sans remuneration supplementaire et pour une remuneration de base qui est derisoire par rapport à leur potentiel et à leurs responsabilités . Il faudrait recentrer chacun sur ses competences , et remunerer chacun à son juste prix ….Moi aussi je grince , non que les pharmaciens ne soient pas capables d’equilibrer un INR, mais j’ai l’impression que l’on me vole encore un peu plus ce qui fait que je suis utile …. parce que serieux, remplir des protocoles PIRES , çà me fait pas kiffer ….

    1. Bonjour,
      je pense en effet comme vous que le problème est là. Non pas dans la rémunération de 40€ mais dans le symbole, car comme par hasard 40€ c’est aussi le forfait annuel attribué aux médecins pour prendre en charge les différents aspects des pathologie complexes et non pas un seul point comme dans le cas de la surveillance des anticoagulants par les pharmaciens.
      Ceci dit il ne faut pas perdre de vu les difficultés financières rencontrées par les officines après les différentes réformes. Toute la difficulté est dans le symbole. On peut d’ailleurs rapprocher de cela la prochaine rémunération des sages-femmes 23€ pour la prise en charge des grossesses non compliquées alors que le médecin généraliste continuera à prendre en charge plusieurs problèmes en consultation ( trois en moyenne je crois selon l’observatoire de la médecine générale). Là encore le problème est dans le symbole. Il n’est sans doute pas anormal de rémunérer une sage femme 23€ mais si la consultation médicale reste honoré de la même façon alors il faudra limiter le nombre de motifs de consultation. Non ?
      Cordialement

  9. Fausse solution à un vrai pb : les anticoagulants ont une iatrogénie élevée et les patients sont peu observants quant à leur surveillance.
    Penser que confier la surveillance à un tiers va améliorer la situation me semble très très loin d’une démarche EBM, mais plutôt GBM (Gribouille Based Medecine).
    Ne pas penser à essayer un paiement forfaitaire pour les médecins prescripteurs, c’est juste tranquillement les prendre pour des moins que rien, et ce n’est pas uniquement un pb de rémunération.
    Je suis persuadé qu’il faut rémunérer les pharmaciens pour aider l’observance (et accessoirement nous renvoyer les informations utiles qu’ils ont sur ce thème). Mais pour les AVK, c’est déjà tellement compliqué, en combien de temps les pharmaciens vont acquérir notre expérience pour suivre ces patients et diminuer les risques (je ne parle pas là de compétences).
    Face à une agression de plus pour une profession largement malmené, ne vous étonnez pas que la réaction soit épidermique.

    1. Il existe au moins des centaines d’articles dans la littérature sur la supériorité (et j’insiste sur le terme, supériorité) du suivi de l’anticoagulation orale par des pharmaciens vs par des médecins et autres professionnels de la santé et donc, oui, il y a bel et bien de l’EBM sur le sujet. J’invite les réticents à voir ce qui se passe en Amérique du Nord, particulièrement au Canada où le transfert du suivi vers les pharmaciens a été fait il y a plusieurs années et fonctionne très bien…voir même trop bien….

  10. En tant que chirurgien dentiste, je suis très sensibilisé par les avk, et c’est vrai que c’est un peu n’importe quoi, maintenant je ne vois pas trop le rôle du pharmacien là dedans.
    Alors le fait de dire au patient de bien faire comme il faut devient un acte à rémunérer, je croyais que c’était déjà le rôle du pharmacien, mais j’avais du mal comprendre.
    Dans cette histoire qui devient responsable du patient qui s’en fout (car j’en vois) ?
    Tout ça me semble ben étrange, le médecin fait mal son boulot, le patient fait ce qu’il veut, le pharmacien va régler tout ça avec 40 euros (et sans doute de la paperasse sinon c’est pas drôle), et le labo qui fait l’inr il dit quoi?
    La suite c’est les statines, les anti diabétiques? y a t-il une politique sérieuse ou on file un peu de sous aux pharmaciens pour leur faire plaisir ???
    Plus sérieusement pourquoi l’automesure de l’inr ne se développe pas, est ce une raison technique ou un lobbying des labos?

    1. Je suis cardiologue de formation et ma spécificité d’exercice actuelle consiste à accompagner les patients dont j’ai les charges vers une plus grande autonomie.
      Vous évoquez l’automesure de l’INR… et donc l’autogestion par le patient de son traitement AVK… C’est effectivement à mon sens une direction essentielle. Tout comme un patient diabétique doit savoir adapter ses doses d’insuline en fonction de sa glycémie capillaire, un patient sous AVK doit avoir une solide éducation sur les signes de surdosage, l’adaptation de dose en fonction de l’INR… qu’il soit déterminé par lui même ou au laboratoire… Il est vrai que le choix de l’appareil d’automesure aurait pour conséquences de clairement mettre dans les mains du patient la gestion de son traitement AVK…
      Cela nécessite de ne pas infantiliser les patients, de les percevoir comme des adultes dont il n’y a aucune raison sérieuse de penser qu’ils ne puissent se gérer en grande partie par eux-mêmes pour une très grande majorité d’entre eux. Il faut les accompagner dans une direction de moindre passivité et vaincre les réticences et les résistances à ce changement profond de mentalité et s’en donner les moyens. Si le pharmacien peut être une relais d’aide à la décision et notamment d’analyse des interactions médicamenteuses, je n’y vois aucun inconvénient. Je pense que le choix du pharmacien est plutôt pertinent car il a un peu plus les moyens de faire ce travail notamment au travers du dossier pharmaceutique qui lui permet de connaître tous les traitements en cours…. 40 euros pour les uns, pour les autres ou pour personne, personnellement je m’en fiche plutôt mais ce point de vue est lié à mon mode d’exercice.

  11. Moi je fais ma tambouille avec l’infirmière du village, elle prend sur elle parfois de diminuer ou de monter les dosages, les patients sont éduqués et tout ce beau monde me téléphone en cas de vrai problème. Je n’avais pas du tout pensé aux pharmaciens!? Ils ne sont pas dans le schéma logique et à mon humble avis ne peuvent pas améliorer la situation… Je veux bien partager donc les 40 euros avec l’infirmière et le patient.

    1. Super ton idée Dr Vincent, partager avec l’infirmière et le patient! Comme je le dis souvent tout a mes patients, c’est une affaire d’équipe, donc si tout le monde a bien fait son boulot…

    2. Merci pour votre soutien doc , j’entends rarement évoqué le rôle infirmier dans le suivi des AVK que nous faisons quotidiennement …gratuitement puisqu’il fait partie de notre rôle propre dans le cadre d’une éducation thérapeutique répétitive car il faut plus de 15mn pour juger les fonctions cognitives de certains patients

  12. Bonsoir,

    Le suivi des AVK est de la compétence du corps médical et ne peut que perdre en qualité s’il était confié à une catégorie moins qualifiée. L’ajout d’un interlocuteur supplémentaire me semble néfaste et dangereux.

    Le patient doit être davantage responsabilisé, les cycles de suivi doivent plutôt être raccourcis avec des structures spécialisées de télé médecine qui ont, dans de nombreux pays, fait la preuve de leur efficience. Pour autant, les pharmaciens doivent assurer leur rôle d’information du patient.

    Les programmes d’éducation thérapeutique auxquels nous collaborons ne se résument pas à deux séances par an. Ils sont élaborés par des spécialistes et dispensés par des personnes formées aux AVK.

    Quant à l’automesure, vous connaissez mon point de vue…

    Agnès Pelladeau
    Présidente Association AVK control
    http://www.avkcontrol.com

  13. Je travaille pas mal avec les pharmaciens dans le cadre de l’addictologie et c’est comme partout. Certains sont vraiment compétents et impliqués, d’autres se prennent pour ce qu’ils ne sont pas à savoir des épiciers. Ceux qui s’impliquent apportent un vrai plus dans la prise en charge, en particulier pour les traitements de substitution.
    Ca ne me choque pas tellement qu’on leur demande de s’impliquer plus. A quoi bon, faire toutes ces années d’études pour être épicier?
    J’ai découvert récemment aussi que les pharmaciens hospitaliers pouvaient également réellement s’impliquer dans un hôpital pédiatrique où ils assistent toutes les semaines à la visite . On gagnait vraiment en sécurité de prescription, en temps et en énergie pour découvrir la molécule présente à la pharmacie de l’hôpital, les commandes, les infos sur les effets secondaires rares …

    1. Je comprends mais ce n’est pas le parcours logique. J’avais oublié un intervenant qui me rend de grands services: le biologiste qui me prévient dès qu’il a un résultat anormal. Impliquer les pharmacien rajouterait à la paperasserie, à l’instar du boxon qui sévit dans toutes les administrations françaises: de la simplicité que diable!

  14. Bonjour à tous,

    Etant pharmacien et ayant suivi avec un grand intérêt la nouvelle convention pharmaceutique, j’aimerais vous éclairer de plusieurs points et vous faire part de mes activités quotidiennes en tant que Pharmacien.

    Tout d’abord, il n’est en aucun cas question que le pharmacien puisse gérer les adaptations posologiques d’AVK. Monter au créneau sans même avoir pris connaissance du contenu précis de la convention n’est quand même pas très sérieux ….. Une grosse erreur d’interprétation comme vous dites Jean-Marie!
    Changer un traitement, en remplaçant une molécule par une autre ou en modifiant une posologie est strictement interdit pour un pharmacien, sauf " en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient ". J’avoue avoir été amené 3 fois dans mon activité, le samedi après-midi quand aucun médecin n’était joignable, à devoir modifier la posologie de l’AVK devant des résultats d’INR en dehors de leur cible. Le prescripteur a alors été averti le lundi matin, je n’ai jamais eu un seul reproche à ce sujet.

    Deuxièmement, concernant les nouvelles missions données au pharmacien d’officine, il faut savoir que pour pas mal d’officines il ne s’agit là que d’une officialisation de ce qui se fait depuis longtemps. Une mise en route de traitement par AVK dans l’officine où je travaille passe par un entretien de 15-20 minutes, la remise d’un carnet de suivi (édité par le Cespharm), d’une liste d’aliments riches en vitamine K ainsi que d’une liste de molécules contre-indiquées (ou déconseillées …) en asso aux AVK. A chaque renouvellement je demande si l’INR a été contrôlé et si celui-ci est bon.

    Nous somme rémunérés actuellement 3.98 euros la boite de Préviscan*, environ 1.70 euro de marge brute.

    L’idée de l’Assurance Maladie et des syndicats est de progressivement déconnecter la rémunération du pharmacien du prix de la boite. On veut progressivement un pharmacien payé pour les actes qu’il apporte au patient et non plus seulement payé au prorata du chiffre d’affaire de son officine. On veut un pharmacien qui gagne plus d’argent quand il délivre une boite de Préviscan* que lorsqu’il délivre 2 boites de Doliprane* !
    Les pharmaciens vont "gagner" 40 euros par an par patient sous AVK, ils vont gagner également d’autres rémunérations pour d’autres actes pour d’autres pathologies mais ils vont perdre de la marge brute sur tous les prix des médicaments. Avec un ONDAM à 2 ou 3%, vous pensez bien que la rémunération totale des officinaux ne va pas exploser avec cette nouvelle convention …

    Troisièmement, si un jour les pharmaciens étaient un jour autorisés à pouvoir adapter les posologies des AVK, en prenant bien évidemment les responsabilités qui en découlent, pensez-vous vraiment que nous serions médiocres ?
    6 années d’études à "manger" du médicament, croyez-moi (croyez-nous), les AVK, on les connait :-) !

    1. Je suis pharmacienne. Et je dis et pense pareil que wexsteen. Mais là, comme ça, de bon matin, j’ai envie de rajouter deux choses:
      1)Aux médecins qui pensent encore que le pharmacien est un épicier qui ne connait des médicaments que leur coût, sortez de vos cabinets! Venez voir une journée, une seule, comment se passe une délivrance dans une pharmacie. Ecoutez un peu ce que les patients nous confient, rendez-vous compte de ce qu’ils ont retenu de votre consultation, voyez comme ils refusent de vous dire qu’ils ne prennent pas ce que vous avez prescrit, ou comme ils n’ont pas la moindre idée de ce qui leur a été prescrit et pourquoi. Alors seulement, peut-être, vous comprendrez que tous les professionnels de santé un rôle à jouer autour du patient . Il est hallucinant je trouve, alors que les hôpitaux se remplissent chaque année des victimes de iatrogénie médicamenteuse, qu’on
      puisse encore penser que le système, tel qu’il est est performant, et qu’il n’est pas nécessaire de chercher des solutions complémentaires pour assurer un meilleur système de soin.Le tête à tête médecin-patient n’est pas suffisant pour
      assurer une bonne observance et garantir la sécurité des patients. C’est un fait.
      Le pharmacien, comme le biologiste, comme l’infirmière, comme le kiné…tout le monde à un rôle à jouer.
      2) Le pharmacien qui sera devant des résultats d’INR foireux un samedi à 20H, ou même un Dimanche, il
      va bien se marrer à essayer de joindre le médecin…

      N’oubliez pas, messieurs les médecins, que nous sommes les spécialistes du
      médicament. Nous ne posons pas de diagnostique, ce n’est pas notre rôle.
      Mais concernant l’usage des médicaments et la iatrogénie, je crois que là c’est
      vous qui n’êtes plus vraiment dans votre spécialité..

      Messieurs les medecins, nous ne sommes pas en concurrence. Il n’en n’a
      jamais été question. Détendez-vous!

      1. Je persiste à dire que l’infirmière un samedi soir à 20 heures est plus habilitée pour les INR.
        Pour la jeune dame au dessus: les pharmaciens ont beaucoup perdu depuis qu’ils ne préparent plus de préparations magistrales. Et nombre de mes patients ne vont voir le pharmacien que pour la délivrance de leurs médicaments. Je tente de les "défendre" en disant aux parents que, comme les pharmaciennes sont des femmes et mères, elles sont très à l’écoute des soucis des enfants et sont tout à fait capable d’expliquer les prises de médicaments pour les enfants, les différents goùts, elles connaissent toutes les interactions et sont un peu un garde-fou: parfois elles téléphonent: " docteur, vous avez prescrit ça et çà, il y a telle interaction, vous confirmez?" et là on discute.
        Comme je conseille à certains de balayer devant leur porte car on s’est malheureusement acoquiné avec l’industrie pharmaceutique, je conseille aux pharmaciens de faire la même chose.

        1. Heu…excusez-moi monsieur, nous ne sommes pas à l’écoute car "femmes et mères", mais bien parce que c’est notre métier! (bon sang de bonsoir, est-
          ce si difficile pour vous de penser que c’est un METIER, pharmacien???!!).
          "Je persiste à dire que l’infirmière un samedi soir à 20 heures est plus habilitée pour les INR."…..Ha oui, pourquoi ? Je serai très curieuse de comprendre…
          "Comme je conseille à certains de balayer devant leur porte car on s’est malheureusement acoquiné avec l’industrie pharmaceutique, je conseille aux pharmaciens de faire la même chose"….waou. Je travaille avec BigPharma, je n’ai donc aucune compétence pour aider le patient à gérer au mieux son INR ….

          C’est drôle, on a vraiment le sentiment qu’il est impossible à certains d’imaginer travailler les uns avec les autres sans qu’ils aient le sentiment qu’on leur ôte le pain de la bouche.
          Que vous soyez déçus de voir 40euros vous échapper (si c’est comme ça que vous le ressentez), je peux bien comprendre. Que nous soyons taxés d’incompétence pour préserver vos interets, là j’ai un peu plus de mal…défendez-vous sans dénigrer les autres professions, c’est possible?

          1. Mon percepteur d’impôt est très content de moi, alors le blé n’a rien à voir.
            Ensuite les médecins s’inquiètent de leur accointance avec les lobby pharmaceutiques, voir le site du Formindep.
            Est-ce une hérésie de proposer que les pharmaciens améliorent leur pratique?
            C’est ma dernière réponse, ayant l’habitude d’un ton courtois, même de la part de ceux qui ne partagent pas mon avis.

    2. que faites vous des préparateurs en pharmacie qui sont les plus nombreux??? Ont ils les connaissances des pharmaciens??? Ils sont pourtant les plus nombreux derriere les comptoirs…. je ne sais pas s’il maîtrisent les inter actions médicamenteuses, mais en tout cas je ne crois pas qu’ils fassent 6 ans d’études sur le médicament

      1. Tout traitement délivré, et je dirais même par extension, tout conseil délivré dans une officine se fait "sous contrôle effectif du pharmacien". C’est la loi. Ceci étant la première des choses.
        La deuxième est qu’en aucun cas un préparateur en pharmacie ne pourra effectuer un rendez-vous pharmaceutique en vue de l’instauration ou du prolongement d’un traitement AVK. Concrètement, 2 rendez-vous par an pour mise en place ou suivi du traitement AVK avec un pharmacien, dans un local adapté où la confidentialité sera respectée. Dites moi ou le préparateur peut intervenir dans ce schéma ? Dites moi pourquoi vous parlez de comptoir quand il est question d’un local clos permettant la confidentialité ?

        1. Excellente analyse du problème, la compétence est, comme dans tout metier difficile à évaluer de façon objective, il y a des courbes de gauss avec peu de mauvais peu d’excellents et beaucoup de moyens dans chaque profession, si bien que le meilleur des préparateurs peut dépasser le plus mauvais des pharmaciens sans aucun problème de même que le meilleur des pharmaciens peut sans aucun problème depasser certains médecins…
          l’important est de savoir à partir de quand on ne maitrise pas le sujet primo non nocere et là il y a des surprises partout. chacun son métier ,mais pas chacun dans son coin !

          1. Je ne connais pas la formation des préparateurs , les plus nombreux , mais dans certaines pharmacies il n’y a parfois pas de pharmacien sur une demie journée, je soigne des préparateurs qui me l ont expliqué…. ils sont très ennuyés. Il ne s’agit pas d’évaluer des compétences , mais des pratiques ( on sait certaines choses , le fait on vraiment en le mettant en place dans sa pratique quotidienne ) et voir si il y a une amélioration du service rendu, les audits servent à celà. Je pense humblement que l’éducation thérapeutique avec des appareils d’automesure serait plus adaptée comme en Allemagne et comme le précise la présidente de cette association . Je pense que tout comme les médecins ont leur limites , les pharmaciens ont aussi les leurs avec leur pb d’organisation. Le terme de responsabilité du pharmacien est très bien, mais le conseil est il donné à chaque fois par le pharmacien? La réponse est probablement dans un numéro d’appel avec une clinique spécialisée où les répondants seront spécifiquement formés.

            1. Tout à fait d’accord sur le constat de l’hétérogénéité du niveau de compétence dans une officine. Mais vous l’avez vous même souligné Jean-Marie, on retrouve facilement cette même hétérogénéité chez les médecins.
              Mais sans pour autant qu’un pharmacien se plaigne de la qualité de diagnostic faite et des prescriptions qui s’en suivent par les médecins les moins compétents, "on fait avec" comme on dit.

              Pour ce qui est de l’auto-mesure, rien n’empêche que celle-ci s’inscrive dans l’éducation thérapeutique donnée par le pharmacien au patient sous AVK: au cours des 2 rendez-vous annuels, le pharmacien sera bien entendu amené à expliquer le fonctionnement de l’appareil (lors de sa mise en route mais aussi s’assurer par la suite de son bon fonctionnement), l’utilisation de l’auto-piqueur, les normes d’hygiène, l’élimination des déchets par le biais des procédures de DASRI, etc. Mais on n’est malheureusement pas encore dans l’ère du remboursement élargi pour ces appareils comme vous le savez … (A ce propos, le prix de remboursement baisse au 17mai pour le lecteur d’INR Coaguchek, à 790 € au lieu de 1136 €; une étape vers un élargissement des patients pris en charge ???).

              Je passe déjà vite une petite demie-heure pour la mise en place d’un appareil d’auto-mesure glycémique, s’il faut passer 1 heure pour un patient sous AVK, je le ferai. Les MG n’ont déjà plus le temps de le faire pour les patients DID/DNID, je m’imagine moins encore pour les patients sous AVK.

              1. Je suis tout à fait d’accord avec vous, les seuls qui vont nous poser pb , ce sont les personnes âgées , polymédicamentées, avec le maximum de risques mais pour qui le bénéfice des AVK est le plus important: soit ils ne peuvent plus se déplacer soit ils n’arrivent plus à gérer seuls leurs médicaments: c’est le conjoint , un enfant , une infirmière qui les gèrent avec nous. Lors de l’institution d’un traitement AVK ou par injections ( Byetta ou les insulines) j’essaie de faire une consultation dédiée uniquement au materiel et à la gestion de ce nouvel élément, c’est de l’éducation thérapeutique répartie sur plusieurs consultations ( nous en avons discuté en groupe lors de réunions de formation médicale continue sur l’ ETP). Pour ne pas être débordé je fais des ordonnances renouvelables pour d’autres pathologies ou les patients équilibrés; celà dégage du temps. Une contraception orale à jour des impératifs de suivi a droit à une ordonnance d’un an par exemple. Cela me semble une solution raisonnable. Je suis intéressé par l’ETP et ce qui va avec, que ce soit les lecterus de glycémie et éventuellement les autres dispositifs…mais je pense que ce n’est pas le cas de tous les médecins; qui disent effectivement être débordés( pourtant je suis à la campagne ,ne travaille que sur RV , et à trois nous assurons 2.5 temps plein et avons 3500 patients inscrits chez nous ) . En résumé si des pharmaciens sont motivés pour faire de la qualité , avec évaluation des pratiques ( audits que nous faisons par exemple tous les trois au cabinet) bienvenue ! Et je ne mets pas en doute qu’il y a beaucoup de pharmaciens vigilants sur ce thème.

            2. oui je vous reçois 5 sur 5 Ayant une officine tres moyennne j’ai fait le choix de n’avoir que des diplomés pharmaciens à 3/4 temps et me voilà TOP certes mais dans le mur car la marge diminue et les charges augmentent et on se demande comment on peut améliorer le système!catherine lemorton parlera surement de ce phénomène dans le prochain gouvernement , elle est raisonnable cette femme là .Qyant aux confreres qui laissent leur officine aux mains de preparateurs "ils n’ont rien compris pour la défense de la profession" mais "ils ont tout compris pour la défense de leur petite entreprise !"

              1. Encore une fois les médecins généralistes sont mis au ban. Que certains MG ne fassent pas leur boulot, dont acte. Mais que l’on rajoute encore une couche décisionnelle : non. C’est le principe français : sédimentons et plus personne n’y retrouvera ses petits. Je suis responsable du malade à qui j’ai prescrit des AVK. Qu’il faille des centres en plus pour gérer : j’en tombe par terre. Quant aux médecins qui veulent tout déléguer, qu’ils ne se plaignent pas d’être pris pour des khons (instruments de musique thaïlandais). Vous voulez la disparition des médecins généralistes ? Go ! Dans 5 ans il n’y aura plus rien.
                Bon vent.

  15. Uhmmmm, ce débat à été pour l’instant courtois et intéressant.
    Je ne souhaite pas qu’il tourne au combat de boxe.
    Docteur Vincent et Perrine, paix sur toutes les deux.
    Nous sommes tous des professionnels de santé et je pense que nous aimons tous nos patients.
    Nous avons des spécialités/champs de compétence propres, mais aussi nos lacunes/incompétences/paresses/impératifs comme tout groupe humain/équipe.
    Ne soyons pas comme ceux qui mettent de l’huile sur le feu par calcul ou convoitise.
    Nous valons tous mieux que ça.
    Bises à toutes les deux.

    (Soit dit en passant, je joue au père la morale, alors que je suis très rancunier…)

      1. idel ds une commune avec 4 officines le patient ss avk ds de trop nombrreux cas n’a pas suivi mémorisé(etc) les conseils du prescripteur, du pharmacien qui délivre ou pas le cahier de suivi….un vrai cauchemar. Nous facturons une surveillance hebdomadaire pour remplir le semainier en fction de l’INR cible en relation tél avec le labo + médecin si poso à réajuster. Merci pour le post d’il y a déjà qq tps sur la folie de vouloir couper des 1/4, 1/2 à des patients agés et malhabiles(tremblements, doigts déformés) et pourquoi si peu de COUMADINE AVK + sécable que le PREVISCAN?

  16. Que de débats passionnés! Le biologiste a peu de moyens car il n’a pas accès au traitement habituel. Le biologiste est parfois un médecin ou parfois un pharmacien (les 2 filières existent). Il a les compétences mais pas les moyens.
    Analyser un déséquilibre INR nécessite d’être très concret avec le patient…
    Outre que le pharmacien peut avoir accès à l’ensemble des médicaments dispensés, il peut aussi savoir quelles formes ont été dispensées ce qui n’est pas du tout négligeable comme question… sur un déséquilibre INR…. Le traitement est-il bien pris et dans quelles conditions?
    Exemple d’une ordonnance: TEMERIT 5MG 1 le matin ZESTRIL 20 mg 1 le matin PREVISCAN 20 mg 1 le soir.
    Le patient a un semainier, s’intéresse peu à ses médicaments et les prépare sur une semaine pour ne plus y penser…. Il déconditionne les médicaments du matin mais est interrompu au cours de sa tâche et revient faire la suite après…. Il ne se souvient plus exactement ce qu’il a fait mais pense avoir déconditionné le PREVISCAN et place du ZESTRIL et du TEMERIT le soir au lieu du PREVISCAN…. parce qu’il a LISINOPRIL EG 20 MG et NEBIVOLOL ARROW 5 MG…
    Ceci est un exemple… qui n’a rien d’irréaliste…. (pour info les formes génériques prises en exemple ne peuvent être distinguées du PREVISCAN sur l’aspect: http://grangeblanche.com/2011/06/15/risque-de-confusion-previscan-et-generiques-2/).
    Pour moi c’est du cumul de mauvaises pratiques de la prescription, de la dispensation, de la préparation et de l’administration…. Aider le patient c’est évaluer les risques avec lui, qu’il connaisse ses médicaments et leur fonction et qu’il assume son rôle de bonne pratique de vérification et d’administration des traitements…. Le pharmacien ne peut donc qu’être impliqué de fait dans cette gestion…. avec un outil essentiel: le dossier pharmaceutique et l’accès concret aux boîtes….
    Je prends en photo beaucoup de semainiers et médicaments utilisés par mes patients…. Ce que l’on découvre quand on s’y intéresse est étonnant….

    1. je ne comprends pas le dossier pharmaceutique , le DMP a été sorti par les associations de patients avec la possibilité de cacher une partie des infos au médecin traitant… alors qu’elle est l ‘existence légale de ce dossier , on demande au patient , existe t il une trace de cet accord? j ‘ai bien l’impression que nombre de dossiers sont ouverts sans accord….

  17. Débat intéressant, mais il manque un élément – le plus essentiel, Mesdames et Monsieur de la profession médicale, le malade! Qu’en pense-t-il de cet événement?!

    Bon dimanche à tous

  18. J’ai l’impression que tout le monde surestime cette "nouvelle mission". On ne peut pas être contre l’amélioration de l’éducation thérapeutique du patient et son suivi. C’était un rôle du pharmacien bien avant l’arrivée de cette convention. Certains le font mieux que d’autre. La rémunération persuadera les retardataires de s’y mettre. Le pharmaciens ne va pas remplacer tous les autres intervenants. Le pharmacien est un second verrou, on va juste renforcer la puissance de ce verrou et ce pour la somme mirobolante de 40€ par ans. La rémunération du pharmacien est actuellement à la boite. Rapportez ça au nombre de boites vendues par an pour un patient. Rapportez ça au temps passé avec le patient. Relativisez. Je ne vous demanderais pas de pleurer pour nous. Juste de respecter notre travail tout comme nous respectons le votre. La rémunération vient brouiller les sens et crée un ressentiment.

    Les guerres de paroisse pour tirer la couverture sur les 40 euros donne l’impression que cette "nouvelle mission" place le pharmacien au cœur d’un dispositif nouveau. Je ne crois pas que ce soit le cas. C’est juste une revalorisation du travail du pharmacien. Chacun a son rôle à jouer. Pourquoi rémunérer un seul acteur et pas les autres ? Les modes de rémunération des différents acteurs est déjà différent et sont autant de prisme au travers desquels ces 40€ sont interprétés diversement.

    Étrange que tout le monde trouve mirobolant les 40€ proposé et que personne ne s’étouffe sur les 3000€ de prime à la performance sur la délivrance de générique. Ca c’est carrément noël. Mais ça passe parce que les médecins eux mêmes sont payés pour cette performance ?

    Ces 40€ cristallisent le ressentiment de la profession médicale sur la valeur de leur travail. Ils y voient un dénigrement de plus (il semble y en avoir bcp) de leur propre travail. Je comprend l’amalgame, je comprends la colère, je comprends les premières réactions. Mais il faut aller au delà : les modèles économiques des deux professions sont différents. Les médecins ont leur P4P. Ici il ne s’agit pas de performance mais de mission. Pourtant il nous faudra être performant si nous ne voulons pas condamner notre profession. Car le défaut majeur de cette rémunération, c’est qu’elle est nouvelle et qu’on ne peut prouver son efficience pour le moment. J’y vois donc une forme de confiance donnée au pharmacien. A nous de ne pas la trahir, car derrière cet essai se cache la clé de notre futur. Il nous faut nous former, il nous faut être performant, on nous attends au tournant.

  19. Bien vu Laure- anne infirmière pour le coté pratico pratique dans lequel vous excellez par votre présence aupres des patients ! Cependant je vous sais débordées de travail et si vous prenez ça en plus il faudrait créer des postes car certaines d’entre vous sont surmenées et arrêtent leur carrière après 10 ou 15 ans de sacerdoce.Certains patients nous demandent d’aller chez eux pour aller expliquer les traitements et nous remarquons aussi de plus en plus d’infirmières venir dans nos officines pour rendre service à leurs patients. Vous devriez être rémunérées pour cet acte .
    à nous d’articuler au mieux ce réseau dans l’interet du patient afin d’éviter la iatrogénie.

  20. J’arrive un peu tard.
    J’ignorais que les cardiologues suivissent les taux d’INR…
    Je partage le suivi avec les laboratoires d’analyse et il arrive que les résultats ne soient pas transmis ; je fais donc téléphoner le patient au laboratoire qui, parfois, ne veut pas donner le résultat au patient.
    Je partage beaucoup le suivi des INR avec les infirmières et cela se passe à peu près bien.
    Faire entrer un nouvel acteur, le pharmacien, dans le suivi signifie diluer les responsabilités et aboutir à des gags.
    Le médecin traitant est responsable de "son" malade qui est responsable de "son" INR : prise, régime, et cetera. En collaboration avec le laboratoire, l’infirmière, le cardiologue.
    Pourquoi s’embêter à compliquer les choses ?
    Il faut un responsable, pas 36.

    1. Le syndicat de cardios est monté vite au créneau, alors qu’en pratique, je ne suis pas certain qu’on gère effectivement beaucoup d’INR. je présume que c’est l’opposition gracieusement/40€ qui leur a fait faire un bond!

  21. Bonsoir,

    medecin je trouve interessant cette nouvelle perspective offerte à l’activité des pharmaciens, personnellement je serais trés favorable à décharger COMPLETEMENT sur les pharmaciens les aspects "gestion de la therapeutique " de mon activité. Donc ne plus prescrire une molécule et une dose mais une classe thérapeutique et la durée : un triptan, un antih1, un bbloquant, un AINS, une fluoroquinolone, un inhibiteur de pompe à proton, une statine etc etc etc, les interactions, les Effets secondaires ce serait alors une consultation spécilisée auprés de l’expert pharmacien qui ferait alors au mieux pour assurer la securité du patient et l’observance.

    Ce serait une fichue avancée dans notre pratique, resterait alors que la clinique avec un diagnostique et la paperasse, au fond ce pourquoi nous sommes irremplaçable.

    Wait and see

    cordialement

    1. J’ai écrit un post sur la question : http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/05/inr-pourquoi-les-pharmaciens.html
      Mais en voici le texte (s’il passe en raison de sa longueur) : INR : pourquoi les pharmaciens ?
      Beaucoup de bruit dans la profession à la suite de la possibilité que pourraient avoir les pharmaciens d’adapter l’INR et de toucher 40 euro par patient.
      Par quel bout commencé-je ?
      D’abord, mais ce ne fut pas mon premier geste, jeter un oeil sur la Nouvelle Convention Pharmaceutique (NCP) (ICI).
      Mais, auparavant, vous voulez vraiment savoir ce que fut ma première réaction ? Un dédain profond, un haussement d’épaules et, c’est une des particularités de la profession, l’auto-dérision, de la jalousie à l’égard de ces pharmaciens qui doivent coucher avec la DGS et le Ministère pour toujours obtenir toujours plus et toujours mieux par rapport aux médecins dont les divisions syndicales et politiques sont désespérantes (vous voulez un exemple qui va me fâcher définitivement avec les potards (français) ? Le droit de substitution pour les génériques, i.e. changer de produits au gré des marchés, et avoir les génériques les plus chers du monde).
      Donc, s’il reste encore un pharmacien pour lire ce post, voici la suite.
      La lecture de la NCP est instructive : il s’agit d’un cadre général qui élargit le champ des compétences des pharmaciens. Sous certaines conditions. Je remarque que c’est un texte à la fois volontariste et technocratique, c’est à dire le monde tel qu’il pourrait être et tel qu’il ne sera jamais.

      Quelle est la situation de la surveillance de l’INR en France dans la communauté ?
      Ce sont les médecins traitants qui sont à la manoeuvre. "Mon" patient est traité par AVK et je suis les variations de son INR. "Mon" patient sort de l’hôpital ou de la clinique avec un traitement conjoint HBPM et AVK et je suis l’INR pour arrêter l’HBPM.

      Que se passe-t-il dans "ma" pratique ?
      Je travaille en étroite collaboration avec le patient (que j’ai essayé d’informer après qu’il est sorti de l’hôpital, il est rare que cela soit fait avant la sortie) ; je travaille en étroite collaboration avec les laboratoires d’analyse ; je travaille en étroite collaboration avec les infirmières libérales lorsqu’il s’agit de patients suivis à domicile pour autre chose (insulinothérapie par exemple) ; je ne travaille jamais avec les cardiologues hospitaliers et / ou libéraux pour la surveillance de l’INR qui, dans mon coin, ne prescrivent JAMAIS de coumadine mais nous discutons et du niveau de l’anticoagulation et de sa durée et de ses modalités pratiques ; je ne travaille jamais avec les pharmaciens sauf en cas d’erreur de prescription ou de délivrance anticipée.

      Je demande que les AVK soient prescrits le soir.
      Je demande que, le jour de l’INR, le patient m’appelle dans l’après-midi pour contrôler et pour éventuellement modifier la posologie de l’AVK.
      Quand le résultat est "exotique", le laboratoire m’appelle toujours pour m’informer.
      Où est le problème ?
      Le problème, c’est le saignement intempestif, c’est l’hémorragie, c’est l’urgence.

      Je n’ai donc pas besoin des pharmaciens.

      Pourquoi les avoir impliqués ?
      La baisse de chiffre d’affaires des pharmacies et le besoin de le freiner fait partie des raisons.
      Je n’oserais pas dire que le prix "exagérément" faible des médicaments (coumadine, fluindione, acenocoumarol) utilisés est aussi une raison, la prime annuelle de 40 € multipliant par deux les coûts pharmaceutiques avec, cette fois, une marge de 100 %…
      L’argumentaire (Page 24, Article 28 et 28.1.) part sur de bonnes bases (la iatrogénie) mais propose des solutions irréalistes.
      Mais, avouons-le, je m’étais trompé : les pharmaciens pourront être impliqués (en accord avec le médecin traitant — et je me vois mal en train de refuser 40 € par an à un pauvre pharmacien) pour s’assurer de la réalisation de l’INR pas de son contrôle ! Ouaf, ouaf, ouaf !
      Tout ça pour ça ?
      M’enfin, comme dirait Gaston, cela s’appelle mettre le pied dans la porte…
      Encore une fois il s’agit d’une proposition technocratique, prise sans concertation, ni avec les médecins, ni avec les laboratoires d’analyse, ni avec les infirmiers, et cetera.

      Il est intéressant de lire ce qui a été écrit sur le blog de Grangeblanche (LA) et notamment les avis de la présidente d’une association de patients (AVK control) (ICI) qui rappelle le problème de santé publique, le retard de la France et la nécessité de pouvoir disposer d’un numéro permanent (cela ne s’appelle pas le 15 ?).

      Pour conclure : c’est le médecin traitant qui est responsable de "son" malade.
      La dilution des responsabilités est une mauvaise idée.
      La coopération renforcée entre les divers professionnels de santé en est une bonne.
      Beaucoup de bruit pou rien en apparence mais encore une preuve du déni dont sont victimes les médecins généralistes.
      Mais il semble que les appareils d’auto-mesure se popularisent. Les pharmaciens pourront ainsi les vendre… et empocher les 40 € !

      1. Les pharmacies rurales effectuent sans arret cette interprétation de l’INR pour leurs patients lorsque le médecin n’est pas joignable, le week end par exemple! Car rappelons le nous sommes disponibles toute la semaine, de garde le week end donc très facilement ‘consultables’ par les patients!
        Ce qui n’est pas le cas de tous les médecins…..

  22. Quel mépris, quelle arrogance……et encore une fois, quelle méconnaissance de notre métier et de notre pratique quotidienne.
    Allez, je vous laisse. Je crois en avoir assez vu cette fois.

  23. Eh ben.
    Hilarant.

    En Grande-Bretagne, des "INR clinics", attachées à des hôpitaux et souvent dirigées par des pharmaciens mais où les infirmières fleurissent, se chargent de prendre en charge ces patients. Cela constitue leur seule activité et tout le bazar des interactions, de l’alimentation est particulièrement éclairé. Des offices plus modestes peuvent être attachés à un gros centres/cabinets de cardiologie. Certaines pharmacies de quartiers (dans une jungle avec infiniment moins de pas-de-porte qu’ici) peuvent aussi y travailler. Des cabinets de médecine générale disposent de l’apparemment très utilisé machine à test capillaire del diabolo et, avec ou sans, collaborent avec une INR clinic. Les infirmières peuvent aussi ici y prescrire les modifications de doses, comme dans d’autres traitements chroniques (Satan, que fais-tu?). Par ailleurs, dans le paysage, certaines, spécialisées par exemple en pneumologie (infirmière, mais si), réalisent auscultation (Belzébuth!), spirométrie (Belphégor!) et prescrivent des aérosols (Ange des ténèbres, déchaîne ton poison!), radiographies (Maman!) et réfèrent, parfois, secondairement après une consultation de suivi. Le potentiel sur-diagnostic de syndrome obstructifs n’a probablement rien à envier à certains pneumologues hexagonaux (ah, les B+ de longue durée d’action, légion).

    Le NMS (New Medicine Service) est un nouveau service où le pharmacien aide au suivi des patients chroniques. Chaque pharmacie reçoit dans les 700£ pour joindre le dispositif et est ensuite rémunérée selon des critères d’évaluation dans les 100-500£ par mois en moyenne si j’ai bien compris leur système (pas sûr).

    Le dossier médical en ligne existe bien, mais est limité à certaines régions et la généralisation a été abandonnée pour une raison principale simple: l’huile informatique ne suffisant pas, il eut fallut payer les GP pour faire le boulot(remarquons ici une légère différence de considération avec l’Hexagone de Beauté). Or, beaucoup sont salariés et finir à 18:00, c’est 18:00. Mais, dans un exercice en réseau, l’outil informatique a plus fleuri qu’ici par nécessité. Par exemple, si un hôpital laisse filer un patient sans CRH, le GP râle et l’hôpital est châtié sans pitié. Ca téléphone, mail, face au quotidien. Parfois en grinçant des dents, de manière sur-formelle et dans une honorable guéguerre, mais ça marche.

    Les histoires de délai (patientez donc encore un an avec votre gonarthrose caramélisée) et autres décisions protocolaires (telle chimiothérapie et pas une autre parce que Ze Queen) sont le revers d’un système aussi très généreux et en voie de réforme (The Bill, très difficile de piger où cela va en alourdissant les responsabilités des GP du poids hospitalier(!), sinon vers le boum et le débarquement du privé).

    Là-bas, la capacité de travailler en équipe, voire parfois, de la fermer est un bidule inouï pour un sujet de moule hexagonal.
    Tout ce petit monde est évalué régulièrement. Le Niveau-de-preuve-moi-même a du mal à passer la Manche.
    Quand on fait bien quelque chose, on est félicité. Quand on le fait mal, on se fait proposer une formation adaptée.
    On en crève pas, apparemment.
    Etonnant, non?

    Alors, l’INR à des pharmaciens, ça les terrorise pas. Mais, quand on dit au sujet moyen de Sa Très Grâcieuse Majesté, qu’en France, certains consultent pour du paracétamol et des gouttes-mouchoir, ben, ils se marrent, même si là-bas aussi…

    Donc, continuons à nous battre pour écrire des tartines sur nos ordonnances, médicaliser la moindre paresse et ré-imprimer, pardon renouveler, des ordonnances à gogo.
    Gâchons, bradons nos actes.
    Humilions les infirmières qui pourtant pourraient faire bénéficier les patients de leur solide sens clinique et pratique.
    Consignons les pharmaciens aux commentaires sur les fragrances des crèmes hydratantes, au mépris de leur savoir quotidiennement sous-utilisé.
    Battons-nous pour rester figés dans nos boutiques aux stéthoscopes sans maîtres.
    Oui, nous avons tous raison: les machines à Carte Vitale sont nos jackpots.
    Le jour où le puit à 23€ le bobo sera tari, nous chanterons en choeur à la gloire de notre doctoral ego martyrisé.

    Puis, nous verseront des larmes de sang à la mémoire de Kim-Il-Sung, notre Guide et Poète.
    Sic.

    J’ai été long, encore, pardon.
    Notre Sécurité Sociale est une bien belle dame qu’il est pénible de voir périr.

  24. VOUS ME FAITE RIRE VOUS ETES MALADE DES ANTICOAGULANT SONT DANS VOTRE VIE LE SOIR ET LE MANTIN D AUTRE MEDOC ET QU EST CE QUE LES PHARMACIENS VONT ENCORE FAIRE AVEC LA SECU QUI NOUS SUPPRIME DEJA TOUT C EST UN LUXE LA MALADIE IL FAUT SE SOINGNER COMMENT QUAND IL Y A DES TIERS QUI METTENT LEUR NEZ PARTOUT ET NOUS DIT COMMENT FAIRE STOP MOI J AI DES ANTICOAGULANT SA ME STRESSE DEJA ET QUAND JE LIT CES BETISES SA ME DONNE PLUS ENVIE DE ME DROGUER ALORS IL FAUT ARRETER CES CONERYES sa embete qui les soins

  25. Bonjour à tous,

    Mon père a certainement beaucoup de chance car il estime avoir un bon cardiologue, un bon généraliste et un bon pharmacien ….

    Son pharmacien le suit depuis 1 an pour son "risque cardiovasculaire" , un passeport lui a été remis dans lequel sont notés ses prises de tension, sa glycémie et son cholestérol ….passeport qu’il ramène à chaque visite chez son pharmacien.

    Lors d’un contrôle, le taux étrange de son cholestérol a fait l’objet d’une vérification dans son laboratoire ( sur l’initiative du pharmacien) et le relais a été passé à son cardiologue pour un ajustement de traitement (toujours le coup de fil du pharmacien à son confrère )

    Le cardiologue était content d’avoir été alerté, il lui a modifié son traitement et a remercié son confrère pharmacien !

    je comprends le soucis des 40 € aux pharmaciens et pas à ses autres collègues mais alors expliquez moi :

    Rien n’empêcherait le cardiologue et le généraliste d’effectuer ce suivi avec sa petite machine de glycémie, de cholestérol et même dans les pays nordiques d’un test permettant de savoir si l’infection est d’origine bactérienne ou virale……mais personne ne le fait actuellement alors pourquoi ne pas profiter du temps que peux dégager le pharmacien pour effectuer ces suivis ?

    il serait plus simple et plus sur pour mon père que ces professionnels de santé se réunissent une fois par trimestre pour mettre à plat les discours, les règles à tenir en cas d’urgence …

    Je pense que les freins sont de votre coté car d’un point de vue patient, je serai prêt à payer pour ces services, y compris si ils ne sont pas remboursés , juste pour ma tranquillité d’esprit.

    Alors messieurs et mesdames les cardiologues et généralistes pourquoi en tant que "spécialistes des traitements" ne prenez vous pas l’initiative avec vos "spécialistes des médicaments" pour coordonner tout cela ?

    J’ai l’impression que le gouvernement a jeté le pavé au milieu de la marre pour voir qui prendra la barre de la barque de la prévention et du suivi

    Bien à vous

    André

  26. En aucun cas il n’est mentionné que le pharmacien adapte la posologie du traitement. Il est simplement là pour expliquer au patient le pourquoi de son traitement et s’assurer de sa bonne compréhension. Lui informer des risques de son médicament car les AVK sont bel et bien une cause de décès par iatrogénie et le médecin n’ayant pas souvent le temps d’expliquer à son patient ce traitement particulier, il y a malheureusement beaucoup d’accidents. On ne se substitue pas au médecin on s’y associe. Faut arrêter avec cette rivalité, pensez au patient avant tout…

Laissez une réponse

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s