Une cible loupée

La FDA a très récemment retoquée à l’unanimité une demande d’extension d’AMM du telmisartan basée sur l’étude ONTARGET. Le comité ne lui a accordé qu’une indication par défaut, en cas d’intolérance aux IEC.

J’avais parlé de cette étude dans cette note en pointant le problème d’interprétation des études dites “de non infériorité”. Si cette approche statistique est valable et se justifie, elle a été très utilisée récemment par les firmes pharmaceutiques pour pondre à la chaîne des essais “positifs” pour leurs dernières molécules.

A l’époque, ce qui m’avait énervé, c’est le raccourci simplet mais au combien vendeur qu’avait pris le gentil monsieur sur la photo qui illustrait un article d’avril 2008,  titré “Ontarget, le telmisartan est équivalent au ramipril”, tiré de la une d’une très très grande revue française, voire mondiale, voire au delà,  ”Consensus Cardio News”.

Et bien, la FDA, après pas mal de tergiversations a trouvé ce raccourci trop simplet, voire faux.

C’est aussi vrai que TRANSCEND, publié plus tard avait été un gros échec pour le telmisartan face à un placebo chez les patients à haut risque cardio-vasculaire.

L’article de theheart.org qui relate ce refus de la FDA est comme souvent très complet, et permet de se faire une idée en laissant la parole à l’ensemble des protagonistes. J’ai aussi appris que le sponsor de ONTARGET et la FDA n’étaient pas arrivés à un arrangement sur le choix de la borne de non-infériorité qui est, comme vous le savez, cruciale.

La FDA voulait 8%, le sponsor 13%.

ONTARGET a été “positive” à 13%, elle aurait été négative à 8%.

Cette petite histoire montre combien il faut se méfier des compte-rendus d’études que nous fournissent gentiment l’industrie pharmaceutique et par “la voix de son maître”, les leaders d’opinion.

Lire une étude dans le texte et l’interpréter demande du temps et un minimum de connaissances statistiques. Écouter ou lire un résumé sur une plaquette publicitaire est bien plus rapide et simple. Mais comme vous pouvez le constater régulièrement, cette rapidité se fait parfois aux dépens de la vérité, et in fine du bien être de nos patients.

Heureusement que Prescrire existe…

(et j’ai eu beaucoup de chance de rencontrer des gens qui m’ont un peu initié à la subtilité des biostatistiques, et à qui je peux toujours demander des précisions)

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Michael O’Riordan. Limited new indication for telmisartan a reasonable choice given the data, says FDA panel. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Jul 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/989391.do on Jul 31, 2009

Un petit goût d’Ecosse

Tout le monde l’a fait.

On a tous ramené en France dans nos valises un plat qui nous avait marqué au cours de vacances dans un pays plus ou moins exotique.

Et nous avons tous été déçu.

Car, comme pour tout, au delà du sens intervient notre cerveau qui va amplifier ou assourdir le plaisir que l’on peut en tirer en fonction du contexte ou de flux internes mystérieux et qui le resteront.

Les délicieuses petites bananes ramenées de Martinique paraissent ainsi souvent bien insipides dans une triste cuisine au 13ème étage d’un immeuble au bord d’un périphérique.

J’en ai fait l’expérience avec de la viande de zèbre ramenée du Kenya il y a une dizaine d’années. Avec le recul, c’était totalement illégal et bactériologiquement très douteux. Pendant 15 jours, on a mangé du zèbre sous toutes ses formes sur une table de campement branlante, sous l’immense azur africain au milieu de la savane majestueuse. Le cuisinier était frustre, mais ses ragoûts, ses sautés de zèbre, étaient délicieux sous le soleil africain implacable. En France, préparé par ma grand-mère, fin cordon bleu, ce zèbre avait bien le goût que l’on attendait de lui, mais considérablement affadi. Le goût de l’Afrique avait irrémédiablement disparu. Mais personne n’a été malade.

Mais je m’égare.

On a donc ramené 1.5 kg de porridge d’Écosse, gentiment donné par une dame qui voulait que nous gardions un petit souvenir gustatif de ce merveilleux pays.

Le porridge, pour ceux qui ne connaissent pas, ça ressemble à cela:

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Ce n’est pas un résidu laissé par un malade avancé, mais des flocons d’avoine cuits dans l’eau pendant environ 30 minutes. La photo ne le rend pas, mais c’est aussi passablement gluant.

Le porridge, malgré son aspect, sa texture et son goût brut rebutants, se mérite.

Il faut d’abord le laisser gonfler toute la nuit dans de l’eau avec une proportion porridge/eau de 1/3. Le matin, sur feu doux, il faut le touiller régulièrement , pendant environ 30 minutes, afin qu’il ne détériore pas définitivement la casserole. En fin de cuisson, les décadents rajouteront un peu de lait voire de la crème pour les plus pervers.

En général, le matin, je ne sais pas si vous êtes comme moi, mais je n’accepte pas d’attendre plus de 30 secondes pour manger, et encore moins de faire de la cuisine, même minimale.

Mais je vous l’ai dit, le porridge se mérite, et in fine cela doit en améliorer le goût car il est le fruit d’un effort, et j’ose le dire, d’un dépassement de soi.

Bon, ce n’est pas fini.

Comme ça, il est immangeable, même pour un agueusique total.

Il faut le “sucrer”, mais pas avec du sucre, ce serait trop simple, car le résultat est presque pire.

Il faut le sucrer avec du sirop d’érable, comme les écossais, ou du miel liquide (n’essayez même pas avec le solide, vous allez vomir rien qu’en essayant de le délayer dans cette bouillie gluante), des fruits secs, des noix, des noisettes…

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Et là, c’est presque aussi bon qu’en Écosse.

Sauf que le porridge se mange brûlant, sinon c’est dégueux/gerbos, et qu’ici, il fait 30°C et non 15°C comme là-bas…

Vous maintenant êtes en retard de 30 minutes pour le boulot, et vous avez d’autant plus chaud qu’il faut courir pour ne pas arriver en fin de matinée, mais vous vous êtes régalés et de nouveau cru revenu à Édimbourg. En cet période d’emploi précaire, je vous conseille de surseoir au nettoyage de la casserole jusqu’en fin de journée.

Vous allez pouvoir, le sentiment du devoir accompli ranger le sac de 1.5 kg au fin fond du placard. Vous le balancerez directement dans la poubelle dans 3-4 ans quand vous le re-découvrirez à l’occasion d’un grand nettoyage de printemps: “Mais qu’est-ce que c’est que cette horreur!”.

Demain, je vous parlerai du Haggis ramené dans le sac à dos.

Le monde à l’envers

Une histoire bien bizarre est arrivée à un patient.

Il cumule d’abord tous les facteurs de risque cardio-vasculaire, et a entamé sa sixième decennie.

Il présente une douleur thoracique en barre, au repos qui le conduit aux urgences d’une clinique qui possède une table de coronarographie.

On lui fait un ECG, a priori rien, et une troponine qui revient positive.

Je crois qu’il voit un cardio qui pense à une péricardite, et le renvoit à la maison sous aspirine à dose anti-inflammatoire.

Le patient va voir son généraliste dont le sang ne fait qu’un tour devant ces fameuses enzymes posotives. Il décroche son téléphone et renvoit illico presto le patient aux mêmes urgences en poussant à la coronarographie.

Au bout de quelques jours, le patient sort de la clinique avec le même diagnostic et le même traitement de péricardite.

Je le vois 10 jours après cette histoire.

Il n’a plus de grosses précordialgies, mais des brûlures en barre assez fréquentes entre les deux mamelons qui pourraient éventuellement ressembler à un pyrosis.

Je reprends tout depuis le début.

Il a donc tous les facteurs de risque, et la première douleur me semble être très typique, d’autant plus qu’il l’avait déjà présentée quelques temps auparavant au cours d’efforts physiques. L’ECG de ma consultation montre des ondes T biphasiques en territoire antérieur qui m’évoquent rien de bon. Malheureusement, je n’ai pas accès aux tracés d’il y a dix jours.

Mais avec une troponine positive, dans ce contexte, et même sans tracé net,  je pense que même un sâdhu haschisché du fin fond du Dhawalagiri aurait sauté frénétiquement sur son iPhone 3GS (le 3G pour Sâdhus) pour appeler le coronarographiste d’astreinte.

Mais là, non. Le cardiologue qui l’a vu est parti sur une péricardite qui fait monter la troponine… Dans ce cas, ce serait une myopéricardite, et chez ce patient, probablement pas le premier diagnostic à évoquer. Comme dit l’adage médical nord-américain qui est vrai partout sauf en Afrique: quand on entend un bruit de sabots, on doit penser plus à un cheval qu’à un zèbre.

Comme je suis un peu joueur et un peu comme Saint Thomas, j’ai mis ce sympathique patient sur un vélo.

J’ai quand même été prudent en prenant le protocole le plus doux.

Bien m’en a pris. Au bout de 60W, il s’est mis à sous décaler, à avoir mal puis à faire quelques extra systoles consécutives heureusement supra-ventriculaires.

J’ai contacté le généraliste qui était vraiment comme un fou au bout du fil. Il les a insultés pendant cinq bonnes minutes puis, pas encore soulagé, voulait que je les appelle pour les mettre plus bas que terre.

Mais mon naturel est plutôt paisible…

Demain, il aura sa coronarographie (le patient, pas le médecin traitant).

Ce n’est pas tellement le doute sur l’existence d’une coronaropathie qui me surprend dans cette histoire, tant la précordialgie me semble être “LE” problème diagnostique numéro un en médecine. Chaque patient a sa douleur personnelle, qui peut être dûe à une dissection aortique, une embolie pulmonaire, un infarctus, ou un rot qui ne passe pas.

Ce qui me surprend beaucoup est plutôt le fait que les médecins de la clinique ne lui aient pas sauté dessus, à deux reprises, qui plus est, pour le pousser en courant  en salle de coronarographie.

Des cardiologues qui travaillent dans une clinique et qui réfléchissent pour pondre un diagnostic alambiqué, évitant ainsi sciemment à deux reprises d’effectuer un acte rémunérateur et libératoire chez un patient dont le médecin traitant ne demandait que ça…

Mais dans quel monde nous vivons !?