Et hop, le lapinch, il est plous là!

Il n’a pas fallu attendre beaucoup plus d’une heure pour avoir les premières réactions minimisant les résultats de SIGNIFY.

Deux jolies contorsions sont visibles dans cet article de Medscape.com:

"Although this is a subgroup of an overall neutral trial, it is a group of more than 12 000 patients, who were studied where the therapy is approved and in use outside the United States," write Drs E Magnus Ohman and Karen P Alexander (Duke University, Durham, NC).

(On ne dit pas negative chez le sponsor, mais neutral. On ne dit pas non plus positive mais a breakthrough result of a landmark trial )

et

We should be very cautious in interpreting subgroup results," observe Ohman and Alexander. "The next natural step would be to carry out a second study . . . to ascertain whether this angina subgroup is really one in which we should exercise caution."

(Les sous-groupes, il faut vraiment s’en méfier…)

Huhuhuhuhu…

SIGNIFY et ivabradine, it’s a Kind Of Magic!

L’ivabradine va encore vous captiver, vous faire tourner la tête, vous éblouir, bref vous donner envie de la prescrire à vos patients.

L’ivabradine est une des vedettes du congrès de l’ESC 2014 grâce à l’étude SIGNIFY.

Cette étude compare l’ivabradine à un placebo chez des patients coronariens stables, non insuffisants cardiaques. J’ai déjà parlé en long et en large de l’ivabradine ici.

Pour résumer, BEAUTIFUL a montré que l’ivabradine n’apportait rien chez le patient porteur d’une coronaropathie et d’une dysfonction ventriculaire gauche.

J’ai déjà pointé plusieurs fois que cette étude négative a été rendue "positive" en mettant sous les projecteurs la positivité de critères secondaires dans un sous groupe et loin en arrière, cachée derrière le rideau sous un seau à Champagne, la négativité du critère principal dans l’ensemble de la population.

beautifulcapital

dailymirrorEt ça, c’est très fort.

It’s a Kind Of Magic…

Autant dire que chez Les Laboratoires Servier, Monsieur Sous-groupe est l’employé du mois du service commercial depuis des années.

beautiful1Ce qui est aussi très fort, c’est que la conclusion de BEAUTIFUL mentionne cette positivité. Retenez ce détail, on en reparlera à la fin de cette note:

Beautiful conclusionSHiFT a montré un (petit) intérêt de l’ivabradine chez le patient insuffisant cardiaque avec FEVG inférieure à 35%, hospitalisé pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois précédents.

Cette fois-ci, dans SIGNIFY, l’ivabradine a été testée chez des coronariens stables, mais sans insuffisance cardiaque.

Avant de rentrer dans le vif du sujet, cette étude a fait parler d’elle en mai-juin 2014 quand l’EMA et l’ANSM ont haussé un sourcil (ici pour l’EMA et ici pour l’ANSM) devant une majoration de la morbi-mortalité d’un sous-groupe de patients sous ivabradine dans SIGNIFY.

Encore un sous-groupe…

Or, en avril 2014, Amgen, qui souhaite commercialiser l’ivabradine aux Etats-Unis a demandé une procédure d’acceptation accélérée auprès de la FDA.

Vous imaginez donc assez aisément les enjeux qui tournent autour de SIGNIFY…

Je vais vous la faire courte, SIGNIFY est une belle étude de 19102 patients, et malheureusement pour les Laboratoires Servier, elle est négative.

En voici la conclusion:

Conclusion SIGNIFYComment cette étude sera rendue "positive"?

Car je n’ai pas de doute qu’elle le sera.

It’s a Kind Of Magic.

J’imagine que la magie opérera, comme chaque fois, sous-tendue par quelques petits astuces de magicien:

  • S’assurer que l’environnement est amical: à la lecture de l’ubiquité de la présence du sponsor de l’étude dans le programme du congrès, et du nombre de grands leaders d’opinion qui participent aux symposia maison, ça, c’est fait.

  • Demander à ces grands noms de la cardiologie française et européenne de minimiser ce résultat, somme toute finalement plutôt positif: posologie utilisée pas usuelle, population pas tout à fait représentative, sous/sur utilisation des bêtabloquants, conjonction lunaire défavorable… En conclusion, on va dire que cette étude n’était pas si bien conçue que cela et qu’il ne faut pas la prendre en compte.

  • Et si on parlait finalement pas trop de SIGNIFY au cours de cette ESC? Il y  plein d’autres trucs sympas, par exemple le LCZ696… Non? Un peu plus de Champagne? Savez-vous que nous allons publier une étude post-hoc inédite de SHiFT? N’en parlez pas, ça reste entre nous… Un petit peu de tapenade?

  • Clamer urbi et orbi que l’étude est positive car elle balaye de façon définitive les inquiétudes totalement infondées des autorités sanitaires puisqu’il n’y a pas de différence de morbi-mortalité entre l’ivabradine et le placebo dans l’ensemble de la population étudiée (19102 patients, quand même). Le rapport bénéfice/risque reste donc largement en faveur de la prescription d’ivabradine à tout le monde.

  • Dans quelques mois, sortira une grande étude post-hoc que commentera un ancien grand nom de la cardiologie parisienne dans le journal d’un grand syndicat de cardiologues: l’ivabradine augmente le nombre de naissances dans le sous-groupe des hommes roux, ayant entre 67,3 ans et 68,2 ans dont la fréquence cardiaque est comprise entre 68 et 70 pour une classe CSS à 2, 65. Il faudra faire (un jour) une étude pour généraliser ces résultats impressionnants à l’ensemble de la population.

On accompagne tout cela par un flot de symposia et d’EPU, et dans 3 semaines, tous les cardiologues se rappelleront de SIGNIFY comme d’une très belle étude positive.

Sauf que, sauf que…

L’analyse des sous-groupes met bien en évidence, comme l’EMA et l’ANSM l’avaient constaté, une sur-morbimortalité dans un sous-groupe, en défaveur de l’ivabradine:

SIGNIFY Sous groupesCe sous-groupe représente tout de même 12049 patients. L’excès de morbi-mortalité est en moyenne de 18%.

Pourquoi, comment, je ne sais pas trop, mais je suis certain d’une chose, c’est que les communicants du labo vont se mettre à trouver tout un tas de défauts à l’analyse en sous-groupes.

Ils vont se mettre à citer du Michel Cucherat dans le texte et des passages entiers de La Revue Prescrire qui  pointent les tas de défauts et les risques de l’analyse en sous-goupes.

D’ailleurs, cela commence dès la conclusion de SIGNIFY qui ne mentionne même pas ce détail mineur à 12049 patients…

Conclusion SIGNIFYCurieux qu’une analyse de sous-groupe positive dans un essai négatif (BEAUTIFUL) soit citée en conclusion, et pas une analyse négative (et inquiétante) dans un essai négatif, non?

Non, It’s a Kind Of Magic!

Maintenant, asseyez-vous confortablement, sortez les cacahouètes, nous allons voir comment va réagir le petit monde de la cardiologie française et européenne à la publication de SIGNIFY.

Je pense que nous allons assister à un beau spectacle de magie et de contorsionnistes.

Anarchie murale

[Cette note n'est pas celle dont parle Jean-Daniel:

]

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

- "Tu m’as pas dit pour le graffiti", me dit négligemment mon épouse en entrant dans la maison.

- "Quel graffiti?".

- "Celui-là"!

anarchie- "Ah oui, ah oui, pfffffff!"

Première réaction de geek abonné à @PUautomne: merde, un Bansky, il va falloir faire garder mon mur!

Bansky en liberté à Marseille, ce serait possible. D’autant plus que l’absence de faute d’orthographe ou de grammaire semble indiquer une origine étrangère, au moins à la cité.

Mais Bansky est anglophone et son style est un peu plus… graphico-onirico-ironique (comme on dit en toute simplicité dans les galeries).

Quand même, ce français correct m’a vraiment surpris.

Alors je suis allé chercher cette phrase sur le net.

Et j’ai alors confirmé ce que le A entouré en haut et à gauche indiquait pourtant de manière évidente, mais ma culture anarchiste est totalement cachectique (Pour moi, un anarchiste est un type qui a un téléphone qui fonctionne sous Androïd):

Les anarchistes (Léo Ferré 1956)

Y’en a pas un sur cent et pourtant ils existent

La plupart Espagnols allez savoir pourquoi

Faut croire qu’en Espagne on ne les comprend pas

Les anarchistes

Ils ont tout ramassé

Des beignes et des pavés

Ils ont gueulé si fort

Qu’ils peuv’nt gueuler encor

Ils ont le cœoeur devant

Et leurs rêves au mitan

Et puis l’âme toute rongée

Par des foutues idées

Y’en a pas un sur cent et pourtant ils existent

La plupart fils de rien ou bien fils de si peu

Qu’on ne les voit jamais que lorsqu’on a peur d’eux

Les anarchistes

Ils sont morts cent dix fois

Pour que dalle et pourquoi ?

Avec l’amour au poing

Sur la table ou sur rien

Avec l’air entêté

Qui fait le sang versé

Ils ont frappé si fort

Qu’ils peuv’nt frapper encor

Y’en a pas un sur cent et pourtant ils existent

Et s’il faut commencer par les coups d’ pied au cul

Faudrait pas oublier qu’ ça descend dans la rue

Les anarchistes

Ils ont un drapeau noir

En berne sur l’Espoir

Et la mélancolie

Pour traîner dans la vie

Des couteaux pour trancher

Le pain de l’Amitié

Et des armes rouillées

Pour ne pas oublier

Qu’y’en a pas un sur cent et qu’ pourtant ils existent

Et qu’ils se tiennent bien bras dessus bras dessous

Joyeux et c’est pour ça qu’ils sont toujours debout

Par contre, le E entouré en bas, je cale… Des idées?

Bon bah, une phrase anarchiste du grand Léo sur un mur de cardiologue, ça me plait bien…

Et le graffiti?

Avec le temps…

Le blog d'un cardiologue.

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