WofT

WofT ou World of Tanks pour les non-intimes est une simulation de chars de combat massivement multijoueur. Jusqu’à présent, les petits et moi jouions sur la version tablette. Et c"était moyen…

Seul le grand s’accrochait et était capable de citer les différentes évolutions de son char.

Puis hier, nous avons découvert la version PC.

Et depuis, ce n’est plus la même chose…

Nous avons réparti trois postes clé: chef de char, artilleur et conducteur en alternance entre les 3 Vailloud, et ça fait des étincelles.

WofTCe jeu est immensément plus intense lorsque nous sommes à plusieurs à conduire le char: pilote à gauche, artilleur à droite et chef de char derrière (avec ou sans café).

Le jeu en lui même est gratuit, mais tout, absolument tout pousse à mettre la main au portefeuille. C’est un peu comme dans une secte: 10 niveaux de chars, de plus en plus difficiles à passer, sauf si on paye…

Mais en fait, si les "gros" chars nous attirent par instinct, on s’éclate vraiment bien avec les petits, que l’on peut améliorer en modifiant une foultitude de paramètres. Un petit char bien équipé est souvent bien plus redoutable et jouissif à conduire qu’un plus gros char mal équipé.

Pour vous donner une idée de la façon de jouer:

Ce matin, je me suis mis à crier sur mon grand car il bougeait le char chaque fois que j’essayais de viser un ennemi…

A tel point qu’il m’a dit: "Mais papa, ce n’est qu’un jeu…".

Le monde inversé, d’habitude c’est moi qui leur dit ça chaque fois qu’un des deux boude car il a perdu. Le coup d’après, c’est lui qui m’a braillé dessus, et tout c’est terminé en fou rire (et notre char carbonisé…)

SIGNIFY, la semaine d’après…

Bon, je suis quand même un peu déçu par le manque d’entrain qu’on montré les gens pour défendre l’ivabradine.

Mais tout le monde n’est pas encore rentré, Cardiologie Pratique et Le Cardiologue sont encore en congés, j’ai encore un peu d’espoir. Ma veille a quand même ramené quelques (maigres) perles.

Je suis d’abord allé voir une source fiable d’informations, le site officiel de l’essai signify-study.com .

Pas de panique, aucune raison pour l’EMA de réévaluer l’efficacité de l’ivabradine, l’effet est "neutre".

La section Results ne parle pas du tout de la sur-morbimortalité observée dans un sous-groupe de 12049 patients, mais je le comprends, car:

  • C’est une analyse en sous-groupe et ces analyses doivent être considérées avec circonspection.
  • Il n’y avait plus de place sur le site ouèbe.
  • Le rédacteur a été tué par une chute de météorite contenant de la kryptonite et il n’y a que lui qui avait les codes.

Signify ResultsPour ceux qui veulent vraiment en savoir plus, le site propose tout en bas de la page un lien vers des diapos ou le site du NEJM.

Signify results 1Sur les diapos, on parle un peu du fameux sous groupe, on arrive même à discerner un espoir soulevé par la prescription d’ivabradine (qui-devra-faire-l’objet-d’une-étude-pour-confirmer-ces-résultats-encourageants):

Signify diapoDans le sous-groupe en question, on observe une augmentation de la mobi-mortalité et une amélioration des symptômes et une diminution du nombre de revascularisations.

L’ivabradine reste donc le bon médicament qu"il a toujours été.

Ceux qui ont de bonnes lunettes ont peut-être une vague inquiétude sur cette vague histoire de morbimortalité qui serait peut-être augmentée, enfin bref…

Et bien non, car cet article indique clairement que les auteurs ont dit que ce sur-risque était non significatif:

Signify internal Med News

Le NEJM ne dit pas pareil (p=0,02), mais bon, les stats c’est compliqué, et il ne faut pas se noyer dans les détails. Non?

Les auteurs sont quand même un peu gênés aux entournures par les résultats de SIGNIFY (allez savoir pourquoi). Et ils ont plein de bonnes raisons pour expliquer l’effet "neutre" de l’ivabradine (huhuhu, j’adore vraiment cet adjectif: François Hollande a actuellement une popularité neutre, Thomas Thévenoud a eu un effet neutre sur le budget de l’État…):

A number of hypotheses may explain the SIGNIFY findings.

"It is possible that ivabradine decreased the heart rate too much or that there may be a J-shaped curve for the relationship between heart rate and outcome," the investigators said, explaining that "ivabradine may have unintended effects (e.g., adjustment of the doses of other heart-rate lowering agents) that may have affected the potential benefits of the lowering of heart rate with ivabradine."

Further, heart rate-reducing antianginal agents may have no effect on outcomes in patients with stable coronary artery disease, they said.

The findings may also reflect the fact that an elevated heart rate is due to different pathophysiological mechanisms in those with heart failure and those with stable coronary artery disease, they noted.

"Given that the primary cardiovascular effect of ivabradine is to reduce heart rate, these results suggest that an elevated heart rate is only a marker of risk – but not a modifiable determinant of outcomes- in patients who have stable coronary artery disease without clinical heart failure," they concluded.

On va reprendre un peu plus doucement car il y a quelques points que je ne comprends pas du tout.

La FC ne serait donc pas un déterminant du pronostic. Cela, je ne le comprends pas, car depuis BEAUTIFUL, tous les leaders d’opinions nous disaient exactement l’inverse:

Caducee 2caducee 1

  • Consensus Online. Juillet 2012

consensus online

Medscape.frSi je regarde le papier du NEJM sur SIGNIFY (peut-être ne devrais-je pas), je constate justement que la FC du groupe sous ivabradine est exactement dans la cible indiquée:

At 3 months, the mean heart rate was reduced to 60.7±9.0 beats per minute with ivabradine and to 70.6±10.1 beats per minute with placebo.

Pourquoi alors parler de courbe en J alors qu’une analyse post-hoc de BEAUTIFUL et plein d’experts disent depuis 2009 qu’une fréquence cardiaque basse est un excellent marqueur pronostique?

Un collègue, fou ou drogué ou plus probablement les deux m’a dit que rétrospectivement cela aurait été un "argument marketing du labo pour nous faire prescrire de l’ivabradine"

Revue med suisse

Pauvre Kim Fox, ces résultats l’ont tout retourné:

Kim Fox Signify

Mais il n’y a pas que lui…

Hier j’ai croisé dans les couloirs la visiteuse médicale de Servier avec son supérieur.

Après la bise polie de rigueur, je me suis éloigné, comme d’habitude, car je ne reçois pas la visite médicale.

J’ai quand même eu envie de la taquiner un peu:

-Moi: je suis un peu occupé, mais c’est dommage j’aurais eu envie de parler de SIGNIFY!

Elle m’a regardé.

Je l’ai regardé de loin, elle était floue car je suis myope.

-Elle: mais ce n’est pas possible, vous ne recevez pas la visite médicale!

Je l’ai regardé en forçant, je n’en croyais pas mes oreilles.

Bref, la visiteuse médicale de Servier venait de me rappeler les termes de la charte Non merci de La Revue Prescrire.

L’ivabradine, c’est magique.

Et hop, le lapinch, il est plous là!

Il n’a pas fallu attendre beaucoup plus d’une heure pour avoir les premières réactions minimisant les résultats de SIGNIFY.

Deux jolies contorsions sont visibles dans cet article de Medscape.com:

"Although this is a subgroup of an overall neutral trial, it is a group of more than 12 000 patients, who were studied where the therapy is approved and in use outside the United States," write Drs E Magnus Ohman and Karen P Alexander (Duke University, Durham, NC).

(On ne dit pas negative chez le sponsor, mais neutral. On ne dit pas non plus positive mais a breakthrough result of a landmark trial )

et

We should be very cautious in interpreting subgroup results," observe Ohman and Alexander. "The next natural step would be to carry out a second study . . . to ascertain whether this angina subgroup is really one in which we should exercise caution."

(Les sous-groupes, il faut vraiment s’en méfier…)

Huhuhuhuhu…

Le blog d'un cardiologue.

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